癲癇所致精神障礙誤診

癲癇發作的根本原因是在於大腦神經元的異常、過度放電所致。臨牀表現形式多樣化故極易誤診或漏診。現將一例臨牀表現以精神運動性發作和發作性控制不良綜合徵(episodicdyscontrolsyndrome)為主的病例報告如下供大家參考。

患者薛某男26歲以“易發脾氣毀物6年説神道鬼疑心大4天”之主訴急診入院。患者16歲時無明顯誘因起病當時表現發脾氣砸東西持續幾分鐘自行好轉。近兩年發脾氣次數增多2-3個月發作一次持續幾分鐘到一個小時左右多見於遇到不順心的事。間歇期能打工每份工作因其易發脾氣從事時間不長(約幾天到兩個月)而被辭退。入院4天前病情加重表現為説神道鬼害怕大聲喊叫拿刀在空中比劃憑空能看到自己周圍有人能看到自己已過世的祖母拄着枴杖走到相框裏去或從門口走進來説要用刀殺坐在自己旁邊的人睡覺不敢關燈砸東西碰頭打自己全身發抖並説：我控制不住自己了;感到咽部不適有窒息感;入院當天昏倒一次數分鐘後又自行醒來開始大喊大叫罵人破口大罵情緒異常不穩無法控制;説自己是陳冠希;疑心大説有人耍陰謀害自己網上的人都在説自己壞話。

既往史：無特殊平素體健。

個人史：生產時難產缺氧生長髮育較同齡人稍晚1歲半走路3歲會説話學習成績差小學畢業文化程度低。平時個性強被人批判後易發脾氣。

家族史：無陽性家族史。

入院體格檢查：未見明顯異常。

精神檢查：意識清情感不穩精神運動呈陣發性興奮破口大罵周圍的人言語內容不堪入耳並打人説自己很帥是陳冠希進一步精神檢查暫無法進行。

入院前外院頭顱CT平掃未見異常。入院後查常規腦電圖以及24小時動態腦電圖結果均未見異常。

初步診斷為：癔症性精神病。

病情演變及診療經過：

約於入院第6天開始趨於穩定。平時能參加病房集體活動。於入院第21天因考慮患者用勞拉西泮時間長為避免產生依賴性和耐受性故換用佐匹克隆。患者於停用勞拉西泮第三天起反覆出現突然興奮驚恐發作大喊大叫説自己對不起周圍人進而又出現沒有任何徵兆地突然傷人自傷碰頭用眼睛瞪周圍人呈陣發性發作幾乎每天發作一次過後只是反覆説自己錯了對傷人、自傷不能回憶。經肌注氯硝西泮2mg或氟哌啶醇5mg後入睡醒後緩解每次持續約十幾分鍾到一個小時左右。根據患者的臨牀表現、個人史、停用勞拉西泮病情反覆於住院第34天修正診斷為：癲癇所致精神障礙經用硝西泮20mg/d丙戊酸鎂0.75/d奧卡西平0.9/d並將喹硫平減至0.5/d患者病情漸趨於穩定於住院48天出院。出院後定期門診複查六個月來一直穩定。

討論：癲癇所致精神障礙由於病因不同、病灶部位不同故臨牀症狀表現各異可表現為感覺、知覺、思維、精神運動性發作、情緒變化和類分裂樣症狀。臨牀醫生經常稱之“四不像”故極易誤診。本病例患者以精神症狀為主要臨牀表現在入院初考慮患者興奮用氟哌啶醇、丙戊酸鎂、勞拉西泮控制以及心理治療病情趨於穩定停用勞拉西泮3天后病情發作後經聯用硝西泮、奧卡西平、丙戊酸鎂並減少喹硫平劑量(為避免抗精神病藥物高劑量時降低癲癇發作的閾值)患者症狀又趨於穩定。誤診原因分析：

1、患者在精神檢查時回答簡單對症狀表述不準確;

2、家屬受迷信思想影響缺乏醫學知識把病因歸於過世的老人並對患者產生心理暗示作用同時家屬可能把患者不典型的癲癇發作描述成“發抖”;

3、醫生系精神科專科醫生受學科限制加之沒有見到病人“發抖”同時結合患者當時能自語“我控制不住了”主觀判斷為癔症性抽搐;

4、受我院條件限制做腦電圖時16導聯佈置限於前額、額、中央、頂、枕、前、中、後顳單極導聯連接(雙側)未採用蝶骨電極、藥物誘發、加之常規

腦電圖結果假陰性率高達30％有的患者即使在癲癇大發作時腦電圖結果仍未發現特徵性癲癇波腦電圖結果未見異常均與之有關。故作為臨牀醫生在診療過程中要警惕以精神症狀為首發症狀或主要臨牀症狀的軀體疾病減少誤診率。