國家醫保局解讀“十四五”醫保惠民將釋放哪些紅利
人民網北京10月1日電 （記者崔元苑）“十四五”期間，住院費用跨省直接結算率將由50%提高到70%，將更多好藥、管用藥及時納入醫保目錄，鼓勵發展診間結算、牀邊結算、線上結算，提高異地就醫直接結算效率……“十四五”期間，醫保惠民將會實現哪些新目標、新紅利？日前，國家醫保局就醫療保障領域第一個五年規劃――《“十四五”全民醫療保障規劃》(以下簡稱《規劃》)進行了深入解讀。
“十四五”時期，我國60歲以上老齡人口將超過3億，社會進入中度老齡化階段，勞動年齡人口減少，人口在職退休比進一步降低。同時，我國常住人口城鎮化率已達60%，“十四五”末期將達到65%，人民羣眾對醫療保障範圍和標準的要求不斷提高。伴隨着疾病譜發生變化，傳統傳染病和新冠肺炎等新型傳染病風險交織，醫保基金支出剛需不斷擴大，基金運行壓力持續存在。
對此，國家醫保局表示，《規劃》立足於保障人民健康，從健全多層次醫療保障制度體系、優化醫療保障協同治理體系、構築堅實的醫療保障服務支撐體系三個維度推進醫保事業高質量發展。通過未來五年的努力，羣眾至少可以從以下四個方面獲益，即新藥好藥更加可及、重大疾病保障更加有力、住院和門診保障水平更加均衡、醫保公共服務更加便利。
“十四五”時期，羣眾辦理參保更便利
“十四五”時期參保率保持在95%以上，比“十三五“要求的質量更高。國家醫保局稱，體現在以下幾個方面：
一是參保政策更加完善。推動更多職工和城鄉居民能在常住地、就業地參保。健全包括新就業形態從業人員在內的靈活就業人員參保方式，穩步做實全民參保計劃，鞏固提高參保覆蓋率。
二是參保服務更優。通過醫保與税務、商業銀行等單位開展“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道，羣眾辦理參保更加便利。
三是參保管理更智慧。通過全國統一的醫療保障信息平台，實現全國參保信息互聯互通，重複參保、漏保、斷保將進一步減少。完善覆蓋全民的參保數據庫，實現參保信息實時動態查詢。建立健全與公安、民政、人力資源社會保障、衞生健康、市場監管、税務、教育、鄉村振興、殘聯等部門的數據共享交換機制，加強部門數據對比。
四是基本醫療保險關係轉移接續更加順暢。適應人口流動和就業轉換需要，暢通跨統籌地區基本醫保關係轉移接續渠道，推進基本醫保關係轉移接續跨省通辦。
參保羣眾就醫負擔進一步降低
住院費用跨省直接結算率將由50%提高到70%。國家醫保局解釋，“十四五”期間，職工醫保和居民醫保住院費用政策範圍內基金支付比例表述為保持穩定，內涵更加豐富，體現了保障質量的提升。一是這個穩定是在逐步擴大門診統籌背景下的穩定，住院和門診待遇更加均衡。二是這個穩定是在醫保目錄動態調整機制下的穩定，目錄更加靈活，更多好藥、管用藥及時納入目錄。三是這個穩定是就醫更加便捷的穩定，住院費用跨省直接結算率將由50%提高到70%。四是這個穩定是對重大疾病保障機制更加完善的穩定，有助於推動防範化解因病致貧返貧的長效機制建立。
個人衞生支出佔比要降至27%。國家醫保局解釋，個人衞生支出佔衞生總費用比例是反映醫療衞生費用中個人負擔比例的重要指標，是全口徑醫療衞生費用中的個人負擔比例。“十三五”期間，有關部門通過加大財政投入、提高基本醫療保險報銷比例、完善基本醫保目錄動態調整機制等措施，我國個人衞生支出佔衞生總費用比例已經從29.27%下降到27.7%。“十四五”期間，將繼續通過完善基本醫保制度、加大政府投入等措施，持續降低個人衞生支出佔比，不斷減輕羣眾醫療費用負擔。同時考慮到未來五年經濟發展的外部環境不確定性因素仍然較多，財政對醫療保障投入的增速很難維持過去的增速，按照積極穩妥、留有餘地的原則，將目標確定為27%。
控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本。國家醫保局介紹，一是繼續做好生育保險對參保女職工生育醫療費用、生育津貼等待遇的保障。二是規範生育醫療費用支付管理，推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫療保險合併實施成效。三是繼續做好城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用待遇保障。
用得上更多好藥、新藥
“十四五”期間，藥品、醫用耗材、醫療服務醫保目錄動態調整機制將建立健全。國家醫保局介紹，在醫保藥品目錄方面，一是統一化。持續推進省級增補藥品消化，確保到2022年實現全國基本醫保用藥範圍基本統一。二是規範化。建立完善醫保藥品目錄調整規則及指標體系，及時將臨牀價值高、患者獲益明顯、經濟性評價優良的藥品按程序納入藥品支付範圍，支持藥品創新。將符合條件的中藥按規定納入醫保支付範圍。健全醫療保障藥品評價機制，加強藥品目錄落地情況監測和創新藥評價。三是標準化。建立健全醫保藥品支付標準，以談判藥品、集中帶量採購藥品和“兩病”用藥支付標準為切入，逐步推動藥品目錄管理和支付標準相銜接。
在醫保醫用耗材管理方面，建立醫用耗材醫保準入制度，制定醫保醫用耗材目錄。探索制定醫用耗材醫保支付標準，引導規範醫療服務行為，促進醫用耗材合理使用。
在醫療服務項目管理方面，完善醫保醫療服務項目範圍管理，明確醫療服務項目醫保準入、支付、監管政策，規範醫療服務行為。在規範明細、統一內涵的基礎上，逐步建立科學、公正、透明的醫療服務項目准入和動態調整機制，促進醫療服務新技術有序發展。
“十四五”時期，將完善藥品和醫用耗材集中帶量採購改革。國家醫保局介紹，將加大藥品、醫用耗材集中帶量採購力度，推動集中帶量採購成為主導模式，常態化、制度化開展藥品國家集中帶量採購，持續擴大高值醫用耗材集中帶量採購範圍。
同時，《規劃》在目錄管理、支付管理等任務中提出了支持中醫藥發展的舉措。國家醫保局介紹，主要包括將符合條件的中藥按規定納入醫保支付範圍，支持符合條件的中醫醫療服務項目按規定納入醫保支付範圍，探索符合中醫藥特點的醫保支付方式，鼓勵實行中西醫同病同效同價，引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務等內容。
為了進一步惠民，“十四五”時期，還將擴大醫療保障定點醫療機構、醫療保障定點零售藥店覆蓋面，將更多符合條件的基層醫療機構納入醫保定點範圍。
發展“智慧醫保”服務更便民
“十四五”時期，推動智慧醫保發展，提升醫保便民服務質量。國家醫保局介紹，《規劃》從管理、服務、基礎設施等方面，提出了醫保信息化建設的任務。具體包括以下方面：
一是加強信息基礎設施建設。全面建成全國統一的醫療保障信息平台，持續優化運行維護體系和安全管理體系，完善平台功能。推進數據遷移、清洗等工作，提高數據質量。建立健全物理安全、數據安全、網絡安全等安全管理體系和雲平台、業務系統、網絡等運行維護體系。深化大數據、區塊鏈等技術在宏觀決策分析、醫療電子票據等工作中的應用。
二是運用智慧醫保加強管理。全面建立智能監控制度。積極探索將按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費等新型支付方式以及“互聯網+醫療健康”等新業態、長期護理保險等納入智能監控範圍。
三是提升服務水平。運用信息化技術，提升醫保便民服務質量。鼓勵發展診間結算、牀邊結算、線上結算，推進醫療電子票據使用，支持重點區域拓展“跨省通辦”政務服務範圍。運用信息化技術，提高異地就醫直接結算效率。繼續優化網上辦事流程，提供更多智能化適老服務。
四是推進數據共享。通過全國一體化政務服務平台，實現跨地區、跨部門數據共享，做好醫保數據分級分類管理，探索建立與衞生健康、藥監等部門信息共享機制。按規定探索推進醫療保障信息平台與商業健康保險信息平台信息共享。
商業健康險滿足羣眾多樣化需求
商業健康保險對於滿足羣眾多樣化健康需求發揮着重要作用。國家醫保局指出，促進商業健康保險發展，要在產品創新、政策創新、機制創新、監管創新上共同發力。
一是鼓勵商業保險產品創新，提供包括醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務，支持保險公司、中醫藥機構合作開展健康管理服務，開發中醫治未病等保險產品，鼓勵將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障範圍。更加註重發揮商業醫療保險的作用，引導保險機構創新完善保障內容，提高保障水平和服務能力。
二是加強基本醫保與商業保險合作。鼓勵商業保險機構等社會力量參與醫保經辦管理服務，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業保險公司開發商業長期護理保險產品。
三是完善支持政策。支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用，滿足人民羣眾多樣化保障需求。按規定探索推進國家醫療保障信息平台與商業健康保險信息平台信息共享。
四是落實行業監管部門責任，加強市場行為監管，突出健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管。