當前，我國已建立起世界上規模最大、覆蓋全民的基本醫療保障網。醫保改革持續深化，政策紅利不斷釋放。這對公立醫院而言，既是發展機遇，也意味着壓力和挑戰。如何通過醫院的精細化管理，讓患者就醫和醫保結算流程更加便捷、順暢，讓有限的醫保資金髮揮出更大的健康效益？怎樣轉變管理思路，借醫保改革的東風實現醫院高質量發展？
回答好這些問題，需要政策層面的謀劃，更需要落地和執行層面的智慧與魄力。日前，《健康報》開設“助力醫保高質量發展菁英匯”專欄，邀請公立醫院管理者分享醫保精細化管理方面的經驗和思考，以期為讀者帶來啓示。
本期
嘉賓
中日友好醫院醫保辦主任
周曉峯
中日友好醫院是國家衞生健康委直屬大型綜合性三級甲等醫院，集醫療、教學、科研和預防保健等功能為一體，是國家呼吸醫學中心、國家呼吸系統疾病臨牀醫學研究中心、國家遠程醫療管理與培訓中心、國家遠程醫療與互聯網醫學中心、國家基層遠程醫療發展指導中心、世界衞生組織戒煙與呼吸疾病預防合作中心。醫院的諸多優勢學科，吸引着來自全國各地的患者。據統計，在中日友好醫院每年的出院醫保患者中，異地醫保患者超過1/3。中日友好醫院是北京市異地就醫患者最多的醫院之一，同時也是開展醫保異地就醫結算相 關 試 點 工 作 最 早 的 醫 院 之 一 。2018年，中日友好醫院因跨省異地就醫住院直接結算工作成績顯著，獲得北京市人社局和財政局表彰。
優化流程和管理
讓異地醫保患者充分享受政策紅利
面對大量的異地就醫患者，中日友好醫院設置相關崗位並不斷優化服務流程，讓每一位異地醫保患者充分享受政策帶來的實惠。
改革快速推進，醫務人員要先於患者熟悉政策。我們通過分析和梳理最新的異地就醫結算政策文件，第一時間對醫務人員開展政策宣傳。面向患者，我們在候診大廳專門設置諮詢台和醫保服務窗口，為患者提供一對一的醫保諮詢服務；製作政策宣傳單，列出醫保結算中的常見問題，解答異地就醫患者的疑惑。
為了進一步細化和落實服務，我院在每一個科室和病區設置醫保專管員，及時瞭解本科室、病區異地醫保患者的醫保狀態，即時解決患者的問題。我們還通過醫院網站、公眾號等途徑，傳播醫保政策知識，發佈異地就醫轉診和備案“攻略”，滿足準備來京就診患者的需求。
儘管如此，仍然有一部分患者會由於種種原因，在入院時發生異地就醫手續不全的問題。對於此類患者，醫保專管員會在第一時間瞭解具體情況，指導患者補全轉診和備案手續。
對於已經辦理住院的患者，醫院創新流程設置，允許患者在出院前聯繫當地醫保管理部門補辦相關手續，而不是“照章辦事”地取消患者此次住院的醫保待遇。這個過程中，科室醫保專管員的服務貫穿始終，在瞭解情況、反饋問題、溝通協調等方面發揮了重要作用。
醫保異地就醫直接結算是一項惠民工程。自2016年國家異地就醫結算系統在醫院上線以來，總體運行平穩，結算人次、結算資金穩步上升。但在工作中我們發現，當前在政策機制、管理措施、服務手段、信息系統等方面仍存在一些問題和障礙，還有待各方加大力度，逐步解決。
完善機制和支撐
讓異地就醫結算更順暢
整合政策，讓患者“不糊塗”醫保異地就醫結算涉及不同的醫保基金統籌區，政策的不銜接、不兼容問題比較突出。比如，由於一些地方醫保管理部門宣傳力度不足等原因，很多患者到外地就醫時才發現手續不完備，甚至完全沒有轉診和備案手續；有的患者不瞭解自己應該享受哪些醫保待遇，或者搞不清各地醫保待遇之間的差別。當前，國家已經在着手解決醫保政策碎片化的問題，並已出台了醫保待遇清單制度。隨着制度的落實，這類問題會逐漸從根本上得到解決。而從國家層面督促各地加強政策宣傳，也是一個短期見效的解決方案。
建立高效溝通機制異地就醫直接結算正在大範圍鋪開，醫院在與各地醫保經辦部門結算費用時，有時地方醫保經辦部門對治療過程的認識和對費用的預期與實際存在差距，不認可醫院的“賬單”，導致醫保拒付。在當前的醫保管理構架下，北京的醫院只能與北京市醫保中心聯繫，再由北京市醫保中心向異地醫保經辦部門提出異議。這種溝通方式效率很低，讓醫院十分“心累”。針對這樣的問題，有關部門應進一步優化溝通機制，構建醫院與醫保經辦部門直接對話和協商的通道。
不“宕機”才有好體驗雖然醫院通過接入國家醫保結算平台實現了異地就醫醫保直接結算，但由於當前連接平台的網絡還不是很穩定，偶爾會出現系統報錯、退費操作失敗、某些正常操作無法執行等情況，非常影響患者體驗。儘管醫院也有反饋問題的渠道，但等待網絡恢復的時間往往會比較長。為了不讓患者在窗口等待，我們只能把患者的醫保卡留在結算窗口。這樣又會影響患者其他醫保服務，造成了新的“看病煩”。解決這些問題，需要相關部門在深化改革和構建制度框架的同時，對這些影響患者體驗的“小瑕疵”給予足夠的重視，從網絡硬件建設入手，增加投入，修正系統缺陷，加強日常維護，確保醫保結算網絡成熟穩定運行。
“脱卡”進程還要加快互聯網醫療是異地就醫的重要組成，也是十分有潛力的發展方向，而“互聯網+醫保”是其重要支撐。患者可以在網上覆診，醫院可以在網上開處方，再由物流企業送藥上門，都非常方便。目前慢病患者通過互聯網複診，相關費用已經可以納入醫保，但在醫保支付藥費的環節卻遇到了新問題：過去在醫院和藥店買藥，患者可在現場刷醫保卡，現在通過互聯網醫療和遠程送藥上門，患者就無法完成刷卡支付。這個問題的根本原因是電子醫保卡還沒有實現全覆蓋，實體卡仍然在扮演重要角色。只有加快推進醫保數字化進程，真正進入醫保服務“脱卡時代”，才能打通互聯網醫療最後的“堵點”。
文：中日友好醫院醫保辦主任 周曉峯
編輯：姜天一
審核：韓璐