詳解醫保“十四五”規劃！報銷、藥價、商保將發生哪些變化
近日由國務院常務會議審議通過的“十四五”全民醫療保障規劃(下稱“規劃”)，是我國第一個針對全民醫保的專項五年規劃，勾畫了我國未來五年醫保改革的重點。
“十四五”時期，我國要深入推進醫保制度改革，盡力而為、量力而行，醫療保障要堅持把保基本理念貫穿始終，逐步提高水平，做到可持續。
南開大學衞生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來對第一財經表示，規劃的核心是健全多層次的醫療保障制度，有效合理地進行市場和政府的分工。放開參保户籍限制、提升門診待遇、遏制藥價虛高、明確商保發展空間等都是規劃的亮點。
健全多層次醫保制度體系
第一財經：我國醫保改革綱領性文件《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》提出，到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為託底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。“十四五”作為多層次醫保體系建設的關鍵時期，需要從哪些方面來加以完善？
朱銘來：9月15日的國務院常務會議提到“健全多層次醫保制度體系，分類優化醫保幫扶政策”。強調將來不可能是基本醫療保障負責全部，商業保險、慈善救助、醫療互助等都將在“十四五”時期迎來大發展，特別要結合現在三次分配、共同富裕等一起來構建防止因病致貧的系統工程，不能再只依賴基本醫療保險保障。
實踐中已經有了很多的探索，比如帶有一定普惠性質的惠民保，改變了過去商業健康險完全服務高端客户的方向，而是向中低收入人羣傾斜，補充他們醫療保障的不足。未來，三次分配中慈善捐款也可以更多地用於建立一些醫療保障基金，比如中國扶貧基金會做的“頂樑柱”項目，就將慈善捐款用於貧困家庭的醫療保障。
分類優化醫保幫扶政策也是非常重要的，需要針對不同人羣把工作做細，既要多層次又要體現差異性，同時體現對弱勢羣體的傾斜。今年公佈的國家醫保待遇清單，取消了低保對象、特困人員的救助門檻，就是一個突破。
放開户籍地參保限制，推動就業地參保，也是“十四五”時期一項非常重要的工作。現在城鄉經濟越來越融合，流動人口規模越來越大，傳統的進城務工人員大多會繼續保留户籍地的醫保，雖然現在出台了異地就醫結算政策，但還是會有漏報脱保的現象，而且異地結算存在藥品目錄、支付比例差異，從制度公平性出發，流動人口有權利享受就業地的醫保待遇。
放開參保户籍限制是一個大的方向，現實中還需要進行細化，比如放開之後，是以職工形式還是居民形式參保；國家對居民參保是有補助的，補助資金如何在就業地和户籍地之間轉移等問題都應該加以明確。
完善門診共濟制度也是“十四五”時期的主要任務。上述國常會提出穩步提高基本醫保門診報銷待遇，完善城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障。國務院辦公廳已經印發了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》。各地也都在出配套文件落實門診共濟政策，包括普通門診、門診慢病特病等待遇水平都有待於進一步提升。
瞄準“看病難”“看病貴”
第一財經：規劃提出要推動分級診療，減少“小病大治”、過度醫療，並繼續擴大帶量採購的範圍遏制藥品、醫用耗材價格虛高，這些均是緩解“看病難”“看病貴”的措施。“十四五”時期應該如何讓這些措施更加有效地落地？
朱銘來：規劃提出建立基本醫療體系、基本醫保制度相互適應的機制。醫療保障做得是否夠好，與能否和基本醫療形成一個良性互動有着密切聯繫。未來，醫保需要對分級診療、醫共體醫聯體建設進行一定的政策扶持和傾斜。醫保在發揮財務槓桿作用的同時，還應該對基層醫院的監管和質量進行把握，配合或引導醫務系統完成好基層醫療質量的提升，讓人們對基層醫療機構的服務質量放心。
帶量採購政策效果已經彰顯出來，藥品耗材的價格水平大幅度下降。通過醫保組織的集中採購，減輕患者醫療負擔是沒有問題的，在“十四五”期間，我認為應該對這些政策的執行落地和效果建立定期的評估審核制度，確保帶量採購在降低了人民羣眾醫療費用的同時，有沒有對藥品器械的質量產生負面影響。
劃定政府與市場邊界
第一財經：“十四五”時期，商業健康保險將迎來哪些發展的空間和機會？
朱銘來：規劃一以貫之地提出支持商業健康保險發展，有效合理地進行市場和政府的分工是“十四五”時期醫保制度改革的重點。
8月公佈的《關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》(下稱《意見》)已明確，我國醫療保險制度由基本醫療保險制度、補充醫療保險制度、醫療救助制度三部分組成，確保了基金的可持續和規範化管理，守住政府責任邊界，也給商業保險的發展留出了空間。
《意見》強調“守住政府責任邊界”，明確了屬於政府的補充醫療保險制度和商業補充醫療保險的區別。比如現在流行的惠民保，雖然它是全民普惠性的，但屬於商業保險，與政府無關。政府要管的目錄之外，就是商保的空間，惠民保的目錄和責任範圍由商業保險自己確定。
再比如《意見》規定了基金最高支付限額為不超過當地職工年平均工資和居民人均可支配收入的6倍左右。這是政府提供的醫療保障水平，如果民眾覺得對於大病治療來説，這筆錢不夠，那就需要買一些補充性質的商業大病保險，這也是商業保險的空間。
商業保險公司的另一個機會是參與醫保基金的監管。規劃也提出，引入商業保險機構等第三方力量提升監管專業性，更有效發揮社會監督作用。
我們在地方調研中發現，按照目前醫保人員的編制，對醫療機構和藥店全方位監管的力度是比較弱的，在這種情況下，政府可引入商業保險機構進行監管。未來，商業保險在輔助性服務、經辦管理服務等方面會扮演比較重要的角色。
引入商業保險提升監管專業性方面必須處理好兩個問題，一是需要政府明確的授權，商保不是政府部門，它無權監管醫保基金，政府在授權它做監管時必須界定權限的邊界，哪些能做哪些不能做，要有一個統一的標準。
另外，對商保的監管效果還要進行經濟學考核，比如它的監管能夠發現多少違規資金，能夠追回多少不合理的醫療費用開支，能夠發現多少騙保騙賠現象等，這實際上要做一個監管職能考核的基數。
作者：郭晉暉