新京報訊（記者 姜慧梓）我國職工基本醫療保險制度迎來重大調整。未來不需住院、在門診看病即可使用醫保報銷結算；家庭成員均可使用職工醫保個人賬户裏的錢看病、買藥。此外，單位繳費部分不再計入個人賬户。
4月22日，《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》對外公佈。同日，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會，國家醫保局主要負責人對《指導意見》進行解讀。
職工基本醫療保險基金分兩大塊，一塊是統籌基金，是大池子；另一塊是個人賬户，是小池子。
此次改革中所稱“共濟”，也有“大共濟”和“小共濟”兩方面內涵。
“大共濟”針對的是統籌基金“大池子”，通過建立門診共濟保障機制，將普通門診費用納入統籌基金報銷。同時，持醫院醫生開具的外配處方，在定點零售藥店購藥，也可以使用統籌基金支付。
“小共濟”則針對“小池子”，是指由個人賬户實行家庭共濟。個人賬户過去只能自己用，現在個人及配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫或在定點藥店購藥，均可以由個人賬户支付。
此外，新政還改革了個人賬户的計入辦法。個人賬户過去一直由單位繳費和個人繳費兩部分構成。改革後，單位繳費部分不再計入個人賬户，而是全部計入統籌基金；同時，個人繳費部分也不再全部計入個人賬户，而是按照個人繳費基數2%計入個人賬户。
國家醫保局副局長陳金甫給出“時間表”：省級政府於今年底出台措施，部署各地區落實改革舉措；在具體落實上，給地方三年左右的過渡期。總體來説，我國將通過三年左右時間完成這項重要的制度轉軌。
一問：門診以後可以使用醫保報銷了嗎？“可以”
陳金甫解釋，原來統籌基金只管住院，個人賬户負責門診，這就導致老百姓但凡要報銷就得去住院。新政實施後，現在門診也同樣可以報銷，不需要去住院了。
在陳金甫看來，將共濟保障延伸到門診是這次改革的核心。過去我國的醫療保障體系可以簡單總結為“統籌基金管大病，個人賬户管小病”。這是當時的發展階段決定的，在經濟支撐能力有限的情況下，要首先滿足老百姓解決大病的最大願望。
隨着中國經濟社會的發展，統籌基金的保障能力越來越強，個人賬户的侷限性卻日益凸顯：儘管不斷計入，但由於僅能自己使用，導致健康人羣和非健康人羣積累差距過大，家庭成員間也無法共濟。
這樣的制度導致了“小病大養”（住院）現象，職工醫保的住院率達到了19%，老年人的住院率達到了40%。特別是老年人患慢病的比較多，要想報銷乾脆住院去。
新政提出，建立普通門診統籌，逐步將門診裏多發病、常見病納入醫保統籌基金報銷，不再靠個人賬户解決。
同時，加強慢性病、特殊疾病的門診保障，將費用高、治療週期長的疾病門診費用逐步納入門診保障範圍。
此外，參保人除了在定點醫療機構就診，可以持醫院外配處方在定點零售藥店結算和購藥，符合規定的也可以使用統籌基金支付。
二問：個人賬户可以給家庭成員共同使用嗎？“可以”
新政中，個人賬户允許家庭成員共濟這一變化引起廣泛關注。這意味着，職工個人賬户的使用範圍由原來只能自己用，拓展到家庭成員可以共同使用。具體有三方面表現。
一是職工個人及配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時，發生的個人支付醫藥費用（即統籌基金報銷後），均可以由職工個人賬户支付。
二是，在定點藥店購藥、購買醫療器械、購買醫用耗材，均可以用家庭成員的職工醫保個人賬户支付。
三是，職工的個人賬户還可以用於本人的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等社會保險的個人繳費。
值得注意的是，這次説的家庭共濟是針對個人賬户，不是指統籌共濟的大池子。
國家醫保局待遇保障司負責人樊衞東解釋，對大池子的統籌基金，仍然是按照權責對等的原則，根據參保繳費的情況來享受相應的待遇。
也就是説，參加職工基本醫療保險的，享受統籌基金報銷的相應待遇，參加居民醫療保險的，享受居民醫保基金報銷的相應待遇。
三問：個人賬户的錢減少了會影響待遇嗎？“新計入少了，權益沒變”
個人賬户過去一直由單位繳費和個人繳費兩部分構成。根據我國現行醫療保險體系，職工個人繳費部分，全部計入個人賬户。用人單位繳費部分則劃分成兩塊，一塊劃入統籌基金，一塊劃入個人賬户。劃入個人賬户的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區綜合多方面因素確定。
簡單來説，過去醫保個人賬户裏的錢，是個人醫保繳費的全部和單位醫保繳費的30%。此次改革後，單位繳費部分不再計入個人賬户，同時，個人繳費部分按照個人繳費基數2%計入個人賬户。
簡單算賬可見，個人賬户的錢少了，統籌基金的錢多了。有人擔心，個人賬户的錢少了會影響待遇嗎？職工個人“虧”了嗎？
陳金甫表示，如果改革到位，基本上每個人的個人賬户新的計入都會減少。但是，改革後個人積累仍然歸個人所有，權益沒變。個人賬户新計入的減少並不意味着整體保障功能降低。
他解釋，個人賬户和統籌基金的“一少一多”體現了制度的輪換：普遍個人賬户的新計入減少，並不意味着職工的保障會損失，而是被放到了共濟保障的大池子裏，形成了新的保障機制。
“個人賬户的多少，對當下個體來説，有多和少的區別，但制度上來説共濟保障更具有風險防範功能。”
陳金甫表示，新的保障機制總體上基金平衡轉移，保障效能將顯著放大，既用於實實在在的醫療服務購買，又有利於人羣基金的共濟，更有利於長遠制度的可持續性發展。
“如果説我們把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋裏，那明明白白，但這沒有共濟保障作用。每個人去繳費參保購買醫療服務的時候，這就形成了保險。保險共濟機制就是用大數法則化解社會羣體的風險。”陳金甫説。
四問：影響在藥店使用醫保嗎？網上購藥可以使用醫保嗎？“有變化”“可以”
職工醫保個人賬户的錢基本都花在了藥店，根據國家醫保局提供的數據，截至2020年底，全國定點醫療藥店約39萬家，個人賬户每年用於定點藥店的藥品費用支出約在2千億元以上。
新政逐步落地後，職工在藥店購藥結算將發生一定變化。
變化之一，是將統籌基金報銷延伸到了藥店。也就是説，不僅個人賬户可以在藥店結算使用，參保人在定點醫療機構門診就診後，也可以憑醫生開具的外配處方到藥店購藥，所發生的符合規定的費用與醫療機構享受同等的報銷待遇。
變化之二，是拓寬了個人賬户使用範圍。個人賬户不僅可以用於在藥店購藥，還可以購買醫療器械、醫用耗材。
此外，對符合條件的網上醫藥服務，基金也可以按規定給予支付。
五問：個人賬户使用“拓圍”，意味着可以自由使用了嗎？“不可以”
“拓圍”同時，新政也對個人賬户的支付範圍加以限定。明確個人賬户不得用於公共衞生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
社會上有聲音認為，個人賬户是自己的錢，可以自由支配。對此，陳金甫表示，個人賬户不完全是個人隨意使用或者可以無限擴大範圍的。
他明確了幾個概念邊界：個人賬户的使用在你，但是個人賬户仍然是基於社會保險法以及相關法律設計的基金，這個基金是用於社會保險的，是防範疾病風險的定向使用。
希望用個人賬户購買保健品、進行健身養生消費，從而減少疾病，這是混淆了個人責任和社會責任。做好健康自我維護是個人責任，當真正發生疾病風險的時候，社會保險給你一定的保障，這是社會責任。
不僅如此，從現階段我國醫保基金的支付能力看，也還無法支付非醫療費用的支出。
樊衞東表示，建立基本醫療保險的制度主要目的是解決全體參保人員的疾病醫療後顧之憂，是保障公民在患病時的基本醫療需求。受經濟社會發展以及基金支撐能力所限，我們的保障還不能脱離現在的發展階段，還只能保障基本。
“換句話説，醫療保險基金現階段還沒有能力和空間去支付非醫療費用的支出”。
數據顯示，2019年全國各級各類醫療機構收入約3.7萬億元，同期醫療保險基金總收入2.4萬億元，這説明，現階段醫療保險基金保障水平離民眾的需求還有差距，保障不平衡、不充分的問題還存在。
新京報記者 姜慧梓
編輯 陳思 校對 薛京寧
來源：新京報