市醫療保障局 密織醫保基金安全網

■ 記者 劉星 通訊員 趙勇

本報訊 去年以來，市醫療保障局多措並舉打出專項整治組合拳，持續保持基金監管的高壓態勢，守護好老百姓的“救命錢”。

打好“內家拳”，聯合整治醫保違法違規行為。成立市醫療保險基金督察聯合執法領導小組，為開展打擊欺詐騙保“持久戰”選優配強人才隊伍，制定下發《2021年全市定點醫藥機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》，開展為期7個月的專項治理。綜合運用協議、行政、司法等手段，聚焦“假病人、假病情、假票據”等以“三假”為代表的4大類25項問題，對全市定點醫藥機構和縣域醫共體開展“三個全覆蓋”駐點督察。經飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發現但未查處完結的問題，開展清零行動，明確責任人員、時間表和路線圖，做到“清單式”管理，逐項清查銷號。

打好“數據拳”，篩查整治門診統籌基金。聯合衞健部門成立了由醫療保障局主要負責人任組長，醫保衞健分管負責人任副組長，醫保衞健相關科室負責人為成員的專項整治領導小組。梳理鎮、村兩級定點醫療機構2019年以來門診結算數據並進行分析篩查，全面開展城鄉居民門診統籌基金專項整治工作。共篩查數據366家，確定檢查重點對象110家，對查出存在違規問題的58家醫療機構依法依規進行處理。

打好“定向拳”，重點整治醫保卡違規兑付現金亂象。面向社會發布《關於徵集醫保卡違規兑付現金亂象線索的公告》，公開徵集定點醫藥機構與參保人勾結套取醫保個人賬户現金違法違規問題線索。將全市定點藥店2021年第四季度職工醫保個人賬户醫保結算數據進行全面篩查分析，對篩選出的異常數據進行再篩選，通過現場查看藥店HIS系統刷卡明細，對照藥店進銷存系統、進銷存發票、電話回訪結算數據等方式進行現場核查。

打好“連環拳”，閉環開展減重代謝手術專項檢查。成立專項檢查小組，在全市範圍逐例排查可能存在開展減重代謝手術的定點醫療機構，列入待查清單。針對篩選出的疑似醫療機構，檢查小組開展深入調查，調取疑似病例的住院手術基本信息、診斷記錄、結算數據、收費清單等全量數據，並對其分析篩查。通過現場查看病歷、詢問相關人員及電話回訪患者，逐一核實。