肝癌的外科手術切除
肝細胞癌(以下稱肝癌)在全世界範圍內是人類第六位常見癌症在導致人類死亡的惡性腫瘤中肝癌是名列第三的殺手。儘管產生肝癌的原因還沒有完全明瞭但病毒性肝炎與肝癌的發生有着極為密切的關係。在西方肝癌病人主要來源於患丙型肝炎的病人。
在丙型肝炎所導致的肝硬化病人中三分之一最終將患上肝癌。而在我們國家肝癌主要來源於有乙型肝炎背景的人羣。近20年來各種新技術的出現為肝癌的治療提供了新方法。但是。外科手術切除依然是這一致命疾病獲得治癒的最主要途徑、最可靠的希望。
外科手術治療肝癌通常都是大手術。在過去的20多年中外科手術技術和手術前後的治療都有了不少進步使手術後的併發症和死亡率都有了明顯的下降。讓公眾充分了解外科手術在肝癌治療中的重要地位對提高肝癌整體治療效果具有十分重要的意義。
肝臟位於我們腹部的右上方。從前面看肝臟的後方有一條叫做下腔靜脈的大血管通過回收從肝臟流出的血流。它的前緣有膽囊底部露出。大致是從下腔靜脈和膽囊底部之間劃一條線可把肝臟分為左半肝和右半肝兩個部分。肝臟的區域劃分對外科醫生手術方案的決策有重要意義。肝臟具有十分複雜的生理功能。
如今人工心臟、人工腎臟都已可以長時間地替代病變器官維持人的生命但是現代科技尚無法制造出能長時間替代肝臟的人工肝。充分了解每一個手術病人的肝臟功能準確判斷一次手術對肝臟的影響精心設計肝臟手術過程的每一個環節嚴格把控手術前後的診療質量是每一個肝癌手術治療團隊的重大責任。
肝癌切除術前的整體評估
肝癌切除術當然是要在肝臟上動刀子。可是絕大部分肝癌病人有肝臟的基礎疾病(如慢性肝炎)有的病人還有其他疾病(如糖尿病高血壓病等)因此術前的整體評估很關鍵。這裏包括病人是否有重要的合併疾患腫瘤的大小、數目、在肝內的部位肝功能狀況甚至腫瘤的生物學特性的評估。
病人是否合併其他重要器官的疾病直接影響患者是否能承受一次重大的腹部外科手術。而腫瘤的大小、數目和部位決定了手術的難度。隨着外科手術技術的進步一個訓練有素的肝外科手術組切除肝內腫瘤通常沒有困難但是既要保證在有足夠的切緣的前提下切除腫瘤又要保證有足夠的剩餘肝組織且這些肝組織有充足的肝動脈、門靜脈血液供應有良好的肝靜脈迴流有通暢的膽汁引流從而保證這些剩餘肝組織有足夠的功能常常挑戰肝臟外科醫生的智慧和技巧。
對於沒有肝硬化的肝臟剩餘20-30％的肝組織就足以保證病人安全度過手術關而對於有肝纖維化、乙肝後肝硬化的病人40％以上的肝臟得以保留常常是必須的。通過三維立體影像技術如今的外科醫生術前已經能夠精準計算出預計手術切除範圍以及預計剩餘肝臟體積。除了那些高科技手段醫生也十分重視病史、症狀和體格檢查。比如病人曾經有過肝性腦病(肝昏迷)、上消化道出血、常常有腹水出現、有明顯的腹壁靜脈曲張通常表明病人有嚴重的門靜脈高壓症醫生必須通過一系列血液化驗分析等檢查評判病人的手術耐受能力。
常規的磁共振掃描結合術中超聲波探測技術可以將1-2cm的微小病灶得以精準定位以便定點清除。通過影像技術和化驗等客觀指標醫生術前常把肝癌劃分成不同的分期。目前常用的是巴塞羅那分期系統這個系統將肝癌分為5期是醫生做治療方案決策的指南。
巨量肝切除的術前準備
體積巨大的肝癌或佔據半個肝臟的多結節肝癌通常需要切除較大的肝臟體積能保留的肝體積較小手術風險大精心的術前準備至關重要。新出現的技術是先將被腫瘤佔據的一葉肝臟(通常是肝右葉)的門靜脈封堵腫瘤血液供應得以減少更重要的是必須保留的那一葉肝臟由此可以迅速生長體積增大之後再做半肝切除保留下來的肝臟體積就得到增加。另一方面肝體積增生的速率反應了肝臟的質量和代償能力反應了術後肝功能的恢復能力與手術安全性密切相關現已成為評估手術安全性的另一重要指標。對於那些增生能力不明顯的肝臟巨量肝切除要極為慎重。
肝動脈栓塞化療聯合門靜脈栓塞
肝癌的血液供應主要來源於肝動脈。用栓塞劑加化療藥物(或放射性同位素)把供應腫瘤的肝動脈封堵即肝動脈栓塞化療已應用多年是經典的讓腫瘤“斷其糧草”治療方法是不能手術切除的肝癌的主要治療方法。最近有人將其與門靜脈栓塞結合應用發現與單純門靜脈栓塞相比腫瘤壞死更完全擬保留側的肝臟增生更明顯術後復發出現更晚病人總體生存時間更長。這一結論還需更多的有更強説服力的研究來證實進一步的探索顯然是有價值的。
手術技術方面的幾個問題
肝臟的每一個區域都有其獨立的血液供應、血液流出和膽汁引流系統。在某一區域生長出來的肝癌有侵犯其所在區域管道系統的傾向。按照解剖結構整塊切除肝癌及其所在區域的管道系統稱為解剖性肝切除而不考慮解剖因素整塊切除肝癌及其周邊一定範圍的肝實質是為非解剖性肝切除。前者費時費事後者簡便快捷。以往認為這兩種切除方式的結果沒有明顯差別故而國內後者應用較多。最近幾年的研究提示解剖性肝切除的遠期效果要好於非解剖性肝切除復發來得晚總體生存期更長。
鑑於此一些外科治療指南中已把解剖性肝切除列為推薦手術方式。另一個問題是肝癌切緣究竟離開瘤體多遠為好其實很簡單：當然越遠切除越徹底。有研究表明切緣距離瘤體2釐米比距離1釐米的病人復發更晚生存時間更長。可是肝癌多半合併不同程度的肝硬化切除的肝實質越多術後肝功能不全的危險越大。況且若是瘤體鄰近必須保護的重要管道追求2釐米切緣甚至1釐米切緣都是不現實的。如何既保證安全的切緣又保留足夠的剩餘肝實質保護好肝內重要結構是手術決策的永久話題考驗着手術醫生的智慧、經驗與膽識。
肝癌合併門靜脈癌栓的外科治療
肝癌侵犯門靜脈並在門靜脈管腔內形成癌栓是肝癌極為常見的病理過程是肝癌治療中極為棘手的難點。若癌栓生長到門靜脈一級分支(即門靜脈左右兩支大幹)或門靜脈主幹即使窮盡目前所有治療方法病人很少有生存超過1年者。十多年前日本一個醫療團隊報道18例病人經肝動脈栓塞化療後手術切除術後1年生存率高達82％。然而這一的結果迄今尚未得到更大系列研究的證實。東方肝膽外科醫院程樹羣教授團隊正在探索全新的門靜脈癌栓綜合治療方案目前已取得了一些令人矚目的進展。
肝癌術後復發的診治
肝癌術後復發是臨牀十分常見問題。腫瘤的生物學特性是決定術後復發與否和復發來得早還是晚的主要因素。一般認為腫瘤較大腫瘤無完整包膜腫瘤周邊肝組織有廣泛微血管侵犯等是肝癌術後易於復發的標誌特徵。腫瘤復發有兩大來源一是經門靜脈血流遷徙到肝臟其他部位生長而形成的肝內播散二是肝癌本身就是多中心發生就是説手術後出現的新病灶與原病灶無關是新發生的腫瘤。對於復發的處理不同病例治療方案可能完全不同即治療的個體化。治療方案因復發的時間腫瘤大小、數目等不同而不同。
有國外學者主張以18個月為界術後18個月內復發者採取肝動脈栓塞化療(TACE)18個月以上覆發者採用再手術切除。我們不認為這一界限有很好的指導意義。我們的策略是治療方案高度個體化對於明確肝內多病灶復發或高度懷疑為多病灶復發用TACE治療而經詳盡檢查包括TACE後明確腫瘤為單一復發即使術後時間在18個月以內還是採用手術切除或以射頻或微波將病灶摧毀。我們也注意到國外個別單位報道認為單做TACE對部分復發病人的治療效果要比再手術切除效果更好些但我們認為這一結論需要更多臨牀實踐的驗證。
和絕大多數實體腫瘤切除術一樣外科手術切除治療肝癌是一項創傷性治療方法。我們一方面需要徹底瞭解肝癌的發生機制阻斷肝癌的發生、發展另一方面需要加快催生微創或無創、安全而高效的治療手段讓開腹手術治療肝癌成為歷史。我們期待這一天早日到來。