講者：郭瑞宏
單位：北京市密雲區醫院麻醉科主任
椎管內神經阻滯麻醉自19世紀90年代開始應用於臨牀，逐漸成為現代麻醉的重要組成部分。在臨牀工作中，導致椎管內麻醉患者出現麻醉危象或嚴重不良後果的因素是多方面的，麻醉醫生要注意診斷鑑別。今日，為大家分享一例產科椎管內麻醉脊髓損傷，希望能夠引發大家一些思考。
基本情況產婦32歲，以“停經38周，臀位待產”收入院。
初步診斷：
（1）宮內孕38周，孕3產1，臀位待產。
（2）妊娠合併肝功能異常。
（3）妊娠期蛋白尿。
（4）妊娠合併膽囊息肉。
擬在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術。
基本化驗及輔助檢查：無異常。
麻醉過程（一）穿刺
麻醉穿刺選擇腰3~4間隙，穿刺硬膜外順利。置入腰麻針後，患者訴左下肢有觸電感，立即停頓，異感稍縱即逝，再次詢問患者異感消失，觀察腦脊液流出順暢，注入0.5%羅哌卡因12 mg，拔出腰麻針後，置入硬膜外導管順利，回抽無血和腦脊液，妥善固定。
（二）鎮痛
術後給予硬膜外鎮痛，自控硬膜外鎮痛（PCEA）配方為：0.15%羅哌卡因+舒芬太尼50 μg加入生理鹽水調至200 ml。
術後觀察及診療過程（一）術後第2天
患者訴左腿疼痛，痛覺過敏（觸摸可誘發），麻木無力，行走困難，膝腱和跟腱反射減弱，左下肢肌力4級，病理徵呈陰性。右小腿痛覺過敏，無排尿、排便困難等。
（二）術後第3天
患者仍有上述症狀，左腿疼痛略有減輕。麻醉科給出意見：（1）結合麻醉穿刺及術後出現的症狀體徵，暫不排除麻醉引起的神經或脊髓損傷，建議給予甲強龍80 mg減輕水腫。（2）給予營養治療，肌注維生素B1100 mg+腺苷鈷胺1.5 mg，每日1次。（3）行胸腰椎磁共振成像（MRI），定位神經損傷可能性。（4）必要時轉上級醫院行肌電圖檢查及治療。
腰椎核磁示脊髓圓錐終止於腰4椎體，T2像核磁示脊髓圓錐內有高亮信號，考慮存在脊髓水腫。疼痛科經腰4~5間隙進行穿刺，鞘內注射地塞米松3 mg。
（三）術後第4天
患者訴左小腿前內側仍有麻木感，較前未有明顯好轉，自覺肌力明顯提高。查體示，患者左下肢肌力基本正常，肌力5-級，膝腱反射及跟腱反射可引出，但較右側稍弱。
（四）術後第5天
患者訴左下肢偶有疼痛感，左小腿前內側仍有麻木感，左下肢上樓略感無力，其餘基本正常。查體示，患者左小腿後側針刺覺減退，膝腱和跟腱反射可引出，但較右側弱，左下肢肌力5-級，病理徵呈陰性。
目前，患者主要為腰4~5支配區域感覺減退，間斷靜脈給予甲潑尼龍80 mg抗炎消腫，連續應用3天后，劑量改為40 mg，一共應用5天。
（五）術後第10天
患者出院，臨牀症狀和查體結果與第5天相同。
（六）術後第43天隨訪
臨牀症狀和查體示患者左下肢肌力5-級，其餘基本正常。
病 例 討 論（一）上述臨牀資料最支持哪項診斷？
（二）結合病史，排除藥源性及硬膜外血腫/膿腫等因素後，患者臨牀表現是否符合MRI結果（神經損傷定位診斷與鑑別）？
（三）是否存在椎管內麻醉神經併發症？
該患者的診斷如何確定？治療方案如何制定？具體內容請期待下篇分享。未完待續……
本期內容整理自中華醫學會第27次全國麻醉年會
圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）