抗栓治療是冠心病管理的重中之重，阿司匹林一直是臨牀實踐中首選的抗血小板藥物，其在心血管疾病二級預防中的淨獲益十分明確。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術後患者缺血事件再發風險升高，指南推薦阿司匹林+P2Y受體抑制劑雙聯抗血小板治療6個月或12個月，然後給予阿司匹林單藥長期治療。近年來，一些研究探索了PCI術後縮短雙抗至1-3個月後P2Y受體抑制劑單藥治療的療效和安全性，其結果不盡相同。對於PCI術後患者，P2Y受體抑制劑能否撼動阿司匹林的“王者”地位呢？
《柳葉刀》9項RCT薈萃分析：P2Y受體抑制劑未能超越阿司匹林
長期抗血小板治療，P2Y受體抑制劑是否優於阿司匹林呢？《柳葉刀》近期發表了一項系統回顧和薈萃分析，對心血管疾病二級預防中阿司匹林單藥和P2Y受體抑制劑單藥治療的臨牀結局進行了綜合評估，納入了9項隨機臨牀試驗（TASS、CAPRIE、STAMI、AAASPS、CADET、ASCET、SOCRATES、DACAB、TiCAB），共42108例患者，其中阿司匹林組21065例，P2Y受體抑制劑組21043例。
缺血終點包括心肌梗死和卒中（主要終點），全因死亡和血管死亡（關鍵次要終點）。接受P2Y受體抑制劑和阿司匹林治療患者的卒中（OR: 0.93;95%CI: 0.82-1.06）、全因死亡（OR: 0.98; 95%CI: 0.89-1.08）、血管死亡（OR: 0.97; 95%CI: 0.86-1.09）發生率無顯著差異。研究顯示，P2Y受體抑制劑單藥治療與阿司匹林相比並無更多獲益。
圖1 P2Y12抑制劑和阿司匹林治療的療效結局
安全性終點為任何出血和大出血。接受P2Y受體抑制劑和阿司匹林治療患者任何出血事件（OR: 1.08; 95%CI: 0.91-1.29）和大出血事件（OR: 0.90; 95%CI: 0.74-1.10）發生率無顯著差異。在任何出血發生風險方面，研究結果傾向於阿司匹林更優。
該薈萃分析結果表明，阿司匹林單藥和P2Y受體抑制劑單藥用於心血管疾病二級預防的療效和安全性無顯著性差異，研究進一步支持在二級預防中長期使用阿司匹林。
在臨牀中，我們選擇治療藥物常常要綜合考慮各種因素。阿司匹林的可及性更高，副作用更少，治療依從性更好（尤其與替格瑞洛相比），且療效反應更穩定（尤其與氯吡格雷相比），同時成本效益更佳。
綜上，阿司匹林作為心血管疾病二級預防的標準治療方案是不可替代的。
PCI術後抗栓治療，應遵循指南推薦
冠心病患者在PCI術後雖然解決了冠脈狹窄的問題，但仍然面臨着較高的血栓形成風險。PROSPECT研究顯示，PCI術後患者3年內主要不良心血管事件（MACE）發生率高達20%，其中超過60%發生在第一年。因此，需要更強化的雙聯抗血小板方案。過早停用雙聯抗血小板治療，無疑會增加患者後續MACE事件的發生率。
基於充分的研究證據，國內外指南對PCI術後抗栓治療作了推薦。近年來，一些縮短雙抗療程、採用其他抗血小板藥物替代阿司匹林的治療策略仍在探索中，但並未得出令人信服的結果，因此未能動搖指南推薦，阿司匹林基石地位依舊。
急性冠脈綜合徵（ACS）患者再發缺血事件風險非常高，我國和歐美近期發佈的指南4-6一致認為，ACS患者無論是否接受介入治療，使用何種支架，若無出血高風險，均需採用阿司匹林加一種P2Y受體抑制劑治療至少12個月，其後長期應用阿司匹林。
對於慢性冠狀動脈綜合徵（CCS）患者，2019 ESC指南再次強調，阿司匹林是抗血小板治療的基礎，是CCS患者二級預防的首選藥物，其他抗血小板藥物僅作為阿司匹林不可耐受時的替代選擇；對於既往有心肌梗死病史和血運重建的患者，建議PCI術後給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療6個月，除非存在致命性出血風險。
表1 CCS患者PCI術後抗栓治療推薦
結語
阿司匹林在心血管疾病二級預防的療效和安全性均有大量充足的循證證據，並且在最新的薈萃分析中再次得到了證實。無論從療效、安全性、指南推薦，還是從依從性、可及性、成本效益等方面，阿司匹林仍未被超越，依然是二級預防的基石。特別是對於PCI術後的患者，無論是雙抗治療還是單抗治療，阿司匹林是不可或缺的。