為什麼看病住院的實際報銷比例與醫保局宣傳的報銷比例差那麼多？關鍵原因是這個

前兩天我的親戚跟我吐槽，看病住院的實際報銷比例和醫保局宣傳的報銷比例不一樣，我想了想，花了幾天查資料，我給他發了下面幾段話。

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基本概念

我們住院的醫療總費用可以分為兩部分，一部分為醫保政策範圍內費用，也就是使用醫保三大目錄內的藥品、耗材、醫療服務項目產生的費用，可以理解為可報費用；另一部分為醫保政策範圍外費用，也就是使用醫保三大目錄之外的項目產生的費用，可以理解為不可報費用。

醫保局宣傳的報銷比例指的就是醫保政策範圍內的報銷比例，等於醫保報銷的費用除以可報部分費用。

參保人直接感受到的報銷比例，也就是實際報銷比例，等於醫保報銷的費用除以醫療總費用，也稱綜合報銷比例。

二者為什麼差別那麼大，我們通過這個真實的住院費用結算單來説明。

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真實案例

這位患者參加的是職工醫保，看病一共花了19078.23元，也就是醫療總費用。其中，完全政策自付11323.02元，這也就是使用醫保三大目錄外項目產生的不可報費用；剩餘的7755.21元即為醫保政策範圍內（即使用醫保三大目錄內項目產生）的可報費用。

可報費用7755.21元由以下四部分組成：

（1）部分政策自付（比如某個醫保乙類藥品100元，個人自付20%，則20元屬於部分政策自付）298.48元。

（2）起付線900元；

（3）醫保統籌基金按相應待遇比例92.8%支付6084.65元，這個例子的計算過程為：（可報費用-部分政策自付-起付線）×統籌基金支付比例=（7755.21-298.48-900）×92.8%=6084.65元，這部分即醫保報銷費用。

（4）統籌基金按比例支付後的剩餘部分472.08元由個人負擔。

醫保政策範圍內報銷比例=醫保報銷費用÷可報費用=6084.65÷7755.21=78.46％；

實際報銷比例=醫保報銷費用÷醫療總費用=6084.65÷19078.23=31.89％。

我們歸納後可用公式來分析：

醫保政策範圍內報銷比例=醫保報銷費用÷可報費用，當可報費用一定時，要想報銷比例高，則醫保報銷費用的值需要更大，而醫保報銷費用=（可報費用-部分政策自付-起付線）×統籌基金支付比例。由此可知，醫保部門可以通過減少部分政策自付、降低起付線、提高統籌基金支付比例的辦法，來提高醫保報銷費用，從而提高醫保政策範圍內報銷比例。

實際報銷比例=醫保報銷費用÷（可報費用+不可報費用），當不可報費用的值不大時，醫保報銷費用的值更大可以提高實際報銷比例。但是，如果不可報費用的值佔很大一部分，即使醫保統籌基金100%支付可報費用，實際報銷比例也很低。比如這個例子中，不可報費用11323.02元佔比過大，即使醫保報銷費用=可報費用=7755.21，實際報銷比例也只有40.65%。

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癥結所在

我們分析後可得出，醫保部門通過政策調整可以左右醫保政策範圍內的報銷比例，而實際報銷比例更多的取決於醫療機構和患者本人，關鍵就在於使用了醫保三大目錄外的不可報費用有多少。醫保目錄外費用越多，實際報銷比例就越低。

從醫保角度看，醫保部門通過精細測算，根據醫保基金承受能力，制定政策將政策範圍內報銷比例保持在合理區間，並穩步緩慢提高。從湖南省醫療保障局發佈的《2021年湖南省醫療保障事業發展統計公報》來看，職工醫保政策範圍內住院報銷比例為77.58%，居民醫保政策範圍內住院報銷比例為69.19%，這也與這個案例相吻合。

從醫療機構的角度看，由於創收或避責的壓力，可能存在大處方、大檢查、過度醫療等情況，無形之中推高醫療總費用。比如在同樣療效的情況下，集採藥和非集採藥價格相差巨大，不排除因為利益原因引導病人選貴的藥。另外，治療新技術納入醫保需要一個過程，在納入醫保前會直接影響實際報銷比例。

從患者的角度，隨着經濟社會的發展，參保人的健康需求更高。更多患者也傾向於選擇費用更高的進口藥、醫療服務項目等。但基本醫保保基本，而不能保全部，當醫保目錄外的費用增加，實際報銷自然就會降低。

因此，一個簡單的報銷比例，背後涉及醫療、醫保、醫藥的“三醫聯動”。也只有“三醫聯動”，相關部門堅持以人民為中心，以人民健康為中心，才能真正解決實際報銷比例不理想的問題，才能切實緩解百姓“看病難、看病貴”的焦慮。