【理賠實錄】出險後多久報案，保險才會賠？——第214期
投保不是結束，只是服務的開始
理賠簡報
眾安個人綜合意外險（升級）計劃一
投保時間：2020年02月23日
出險時間：2020年12月13日
報案時間：2021年01月15日
理賠時間：2021年01月28日
繳納保費：140元
理賠金額：2348.87元
理賠詳情
2020.02.23 投保
去年2月份，C先生通過保瓶兒規劃師孫振宇，給自己的母親D女士買了一份意外險。
選擇的是眾安個人綜合意外險計劃一。
包含意外身故/傷殘10萬元，意外醫療2萬元（不限社保用藥，100%賠付）。
年交保費140元。
2020.12.13 出險
去年12月13日，D女士在家意外摔倒導致手腕摔傷。
當天家人就把D女士送進了當地的縣醫院就診。
經過一系列檢查後，D女士被確定為橈骨遠端骨折。
橈骨骨折如果想要達到比較好的康復效果，需要進行相關手術。
當地縣醫院條件有限，D女士在醫生的建議下先進行住院治療，穩住病情。
等病情穩定了，再到更大更好的醫院進行專門手術治療。
D女士住院近10天后，病情基本穩定，能夠出院，並辦理了出院手續。
因為怕兒子擔心，D女士第一時間並沒有告訴兒子（C先生）自己的病情。
後來C先生才知道情況。
心疼母親的同時，C先生開始着手給母親找更好的醫院進行第二階段手術治療。
因為第二階段還沒有結束。
本次理賠，只申請第一階段的醫療花費報銷，一共4607.17元。
2021.01.15 聯繫保瓶兒報案
因為C先生給母親買過一份意外險。
知道母親意外情況後，C先生開始給母親申請理賠報銷。
C先生聯繫了保瓶兒售後團隊進行理賠協助。
保瓶兒理賠團隊第一時間協助C先生進行報案，並指導C先生準備相關材料。
C先生準備好資料，並進行提交，等待最終審核。
2021.01.28 理賠到賬
在1月28日，C先生收到保險公司2348.87元理賠款。
理賠款2348.87元=【（發票總金額4607.17元-自費0.00元-分類自付0.00元-統籌2258.30元-第三方支付0.00元-其他責任免除0.00元-免賠額0.00元）*100%】-超限額0.00元-調整賠付0.00元=2348.87元
因為C先生給母親D女士買的意外險有意外醫療2萬元額度，此次理賠後，還有17651.13元的意外醫療額度。
理賠現場
案例來自保瓶兒團隊，禁止盜用
看完以上理賠案例，有兩方面內容值得大家注意。
一方面，關於疾病的知識。
D女士此次確診為橈（ráo）骨遠端骨折。
那麼什麼是橈骨遠端骨折呢？
先來看張圖就明白了：
橈骨遠端骨折是指距橈骨下端關節面3cm以內的骨折。
這類骨折是人體四肢長幹骨中常見的骨折類型，佔全身骨折5%以上。
多發於老年人，尤其是60歲以上老年人。
父母年紀大的，容易發生這類情況，因此給父母買一份意外險非常有必要。
另一方面，關於理賠過程需要注意的問題。
1、報案時間問題
此案中D女士是在去年12月份出險，但C先生申請理賠時間是今年1月份。
出險後過了一個月申請報案，理賠最終也給賠了。
那大家可能會問：
出險後，到底多長時間內報案，保險公司才會理賠？
當然是越早越好了。
有利於保險公司調查，提升賠付效率。
但有時候出險當時確實會忘記怎麼辦？
看保險條款中關於保險事故通知的時間要求。
最好不要超過訴訟時間，因為訴訟時間是寫進保險法受保護的。
《保險法》第二十六條中有規定：
壽險訴訟時效是5年，而壽險以外的是2年。
訴訟時間內，我們報案申請理賠有理有據。
那如果過了訴訟時間才想起來怎麼辦？
也是有機會能理賠的，但也有拒賠的風險。
特別是醫療費用一類的報銷，時間越久，資料越難收集。
比如就診發票、拍片報告、病歷，是否經過社保報銷等。
這些都會給理賠造成很多麻煩。
不是説絕對不能賠，只是非常不容易。
所以，大家一定要提高這個意識，儘早報案才好。
2、報銷醫院問題
此案中，D女士第一階段是在當地縣醫院進行治療，第二階段是在市級醫院進行治療。
那麼對於前後就診醫院不在同一家，報銷會受到影響嗎？
完全不受影響。
只要就診的醫院是在二級及二級以上的公立醫院普通部，都是符合就診醫院範圍的。
一般來説，通常縣、區、市級醫院都是二級以上醫院。
C先生給母親D女士購買的這款意外險產品，在意外醫療保障方面比較好。
意外醫療額度有2萬元。
只要是在規定的醫院範圍內發生的合理且必要的全部意外醫療費用，都是0免賠，不限社保用藥，且100%賠付。
也就是D女士第一階段的醫療花費，在經過醫保和意外險的意外醫療報銷後，自己不用花1分錢。
3、後續理賠問題
此案中，D女士買的意外險意外醫療額度是2萬元，第一階段用掉兩千多，還有1萬多。
去年的意外險保障時間為2020年2月23日到2021年2月22日。
今年繼續續保，新的保障時間為2021年2月23日到2022年2月22日。
而D女士的第二階段治療是橫跨兩個保單的保障期限的。
那麼問題來了：
D女士第二階段治療的花費，是用去年剩餘的1萬多保障額度，還是説重新有2萬的保障額度？
答案是，用去年剩餘的1萬多的額度。
因為第二階段的治療跟第一階段的治療屬於同一意外引起的治療。
保險條款中也有這樣一條規定：
只要是同一病因發生的180天（6個月）內，都是能報銷的。
D女士是去年12月出險，那麼到今年5月份之前因為同一意外造成的醫療花費都是可以用去年額度報銷的。
通過這個案例可以發現，意外險的意外醫療保障真的很重要。