不懈怠 不鬆勁——市醫保局以“四個堅持”推動系統治理

2021年，市醫保局深入貫徹落實省、市紀委監委重點行業領域突出問題系統治理工作要求，把加強醫保基金監管、維護基金安全作為首要政治任務，以“四個堅持”將系統治理納入全年基金監管工作計劃同部署、同安排、同落實、同考核，持續開展打擊欺詐騙保工作，取得了醫療衞生領域突出問題醫保治理初步成效。

一是種好“責任田”，堅持全覆蓋監督檢查。在全市範圍內，連續對全市660家“兩定機構”（其中，定點醫療機構183家、定點零售藥店477家）開展全覆蓋檢查、全方位監管，現場檢查覆蓋率100%。配合做好省級飛行檢查對6家定點醫療機構的現場和大數據檢查。完成省級、市級抽查複查52家全類別定點醫藥機構的全覆蓋核查處理，對違法違規行為的懲處做到不留死角、不講情面。同時，通過DRG付費，對市內有住院條件的醫療機構進行引導降成本提質量監管。截至目前，全市已約談175家、通報批評61家、責令限期整改202家、暫停醫保結算9家，拒付、追回135家定點醫藥機構的違規費用，曝光92件典型案例，共追回、拒付基金本金、處違約金合計5500餘萬元。並將檢查出的違規行為歸納為14類266個問題向定點醫療機構通報，督促定點醫藥機構規範診療和服務行為，為參保羣眾提供更加優質的服務。

二是找準“着力點”，堅持多渠道凝聚合力。嚴格落實《四川省重點行業領域突出問題系統治理工作方案》，發揮聯席會議制度作用，與市公安局、市衞生健康委轉發《關於開展打擊欺詐騙保專項整治行動的通知》，多方聯動持續保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。加強與駐市衞健委紀檢監察組聯繫配合工作，市、縣（區）醫保部門先後召開醫療衞生領域突出問題醫保治理暨警示教育大會，邀請市、縣（區）紀委監委和派駐紀檢組領導出席會議並講話，提升監督執紀效力。今年以來，會同市衞生健康、市場監管部門抽查複查21家定點醫藥機構，發現並處理違法違規定點醫療機構16家，追回違規資金、處理違約金合計110餘萬元。移交2大類4小類問題線索經市場監管部門立案調查，進行了責令清退、行政處理上繳國庫、罰款等處理。

三是穩住“壓艙石”，堅持立體化制度建設。攀枝花市人民政府辦公室印發《攀枝花市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》（攀府辦〔2021〕80號），按照實現一個目標、強化四方面責任、健全六項制度和完善五項措施，即“1+4+6+5”的醫保基金監管制度體系改革總體框架，對全市到2025年醫保基金監管體系改革工作進行整體規劃和部署，加強基金監管體制建設。出台《攀枝花市醫保醫師誠信服務管理試行辦法（試行）》，將信用評價結果、稽核檢查結果、定點協議管理等工作相關聯，推行實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒，不斷規範行業行為和自律建設，逐步規範建立以信用為基礎的新型醫保基金監管體制。2022年，還將探索建立攀枝花市社會監督員制度，廣泛動員社會各界參與監管。

四是織密“安全網”，堅持全鏈條風險防控。在全系統開展防止內外勾結的風險管控工作，組織全市各級經辦機構梳理系統內高風險業務，要求所有經辦賬號必須定期更換密碼。在上線國家醫保信息化平台省版系統時，通過全流程、全模塊測試查找系統存在的漏洞和風險點40餘處，形成台賬並制定內部風險控制措施，對較高風險模塊增設審核層級，重點風險業務不下沉，高風險業務實行單筆授權，業務辦理結束立即關閉權限，確保每筆高風險業務授權有依據、用權有監督。積極主動向省醫保局報告查找出的漏洞和風險點，並提出修補建議（如以掃碼登錄的方式代替傳統的密碼錄入方式等），得到了省醫保局的高度重視，並在多次會議上對我市全業務鏈梳理風險並提出防控措施的作法給予肯定。