如何實現“安全醫保”和“智慧醫保”？

《規劃》指出，建設安全醫保需要“基金運行更加安全穩健，信息安全管理持續強化，防範和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫療保障安全網更加密實”。由此可見，安全醫保包括三個方面的目標要求。一是基金安全。基金是醫保制度得以運轉的物質基礎，基金安全牽涉到整個制度的運行機制與成效，也直接關係着制度是否具有可持續性，因此基金安全應該是排在第一位的要求。二是信息安全。由醫療服務需求方（參保人）、醫療服務提供方（各類醫療機構）和其他參與人（如各類醫藥機構等）的相關信息組成的龐大的信息流是醫保制度運行的“血液”，醫保信息是十分寶貴的資源，因此這種信息的安全有序的流動對於醫保運行具有十分重要的意義。同時，醫保信息涉及大量詳盡的個人隱私，需要得到合理的保護，因此信息安全也是安全醫保的基本要求。三是醫保這一社會安全網的穩固。醫保是專門處理疾病與健康風險的社會安全制度，安全醫保要求醫保這一制度能夠有效地發揮其醫療與健康保障的功能，特別是能夠有效地防範和化解因病致貧返貧風險。在過去多年的反貧困工作中，醫保做出了巨大的貢獻，“十四五”期間，醫保需要適應新的形勢和新的要求，繼續為反貧困、為實現共同富裕作出特殊的貢獻。

建設安全醫保，需要着力開展六個方面的工作。一是優化醫療保障籌資機制。主要是均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任，提高統籌基金在職工基本醫療保險基金中的比重；建立繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鈎的機制，優化居民基本醫保中的個人繳費和政府補助結構；加強財政對醫療救助的投入，完善責任均衡的多元籌資機制。二是完善醫療保障待遇保障機制。主要是要根據經濟社會發展水平和基金承受能力，穩定基本醫療保險住院待遇，穩步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統籌銜接；健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，改革職工基本醫療保險個人賬户；完善城鄉居民基本醫療保險門診保障政策，逐步提高保障水平；完善城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫防融合；規範補充醫療保險，統一規範醫療救助制度。三是持續優化醫療保障支付機制。主要是要完善醫保藥品目錄調整機制，加強醫保醫用耗材管理，提升醫療服務項目管理水平，特別是要持續深化醫保支付方式改革，在全國範圍內普遍實施按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，引導醫療機構合理診療，提高醫保資金使用效能。還要引導合理就醫，促進基層首診；深化門診支付方式改革，規範門診付費基本單元，逐步形成以服務能力、服務項目、服務量為基礎的支付方式。四是建立高效的基金監管體系。要持續夯實醫療保障法治基礎，在繼續嚴厲打擊欺詐騙保的同時，着力建立醫保基金長效監管體系。基礎工作是建立醫保信用管理體系，核心工作是建立全方位的智能監控體系，同時也要通過推進基金監管制度體制改革，建立綜合監管格局，提升監管的專業性、精準性、效益性。五是進行有效的風險管理，嚴控基金的運行風險和系統性風險。這需要提升基金預算管理水平，加強預算執行監督，全面實施預算績效管理；加強基金精算管理，構建收支平衡機制，建立基金運行風險評估預警機制，促進基金中長期可持續。同時，也需要糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統籌共濟能力。六是進行信息的安全管理。要落實數據分級分類管理要求，制定醫療保障數據安全管理辦法，規範數據管理和應用，依法保護參保人員基本信息和數據安全。強化醫療保障信息基礎設施建設，維護信息平台運行安全。

《規劃》提出，建設智慧醫保需要“醫療保障信息化水平顯著提升，全國統一的醫療保障信息平台全面建成，‘互聯網+醫療健康’醫保服務不斷完善，醫保大數據和智能監控全面應用，醫保電子憑證普遍推廣，就醫結算更加便捷”。可見，智慧醫保提出了四個方面的目標要求。一是醫保的信息化發展與信息化水平的提升。現代社會是信息社會，也是互聯網社會，信息流是醫保制度運行中的“血液”，醫保的信息化不但牽涉到醫保的運行，也牽涉到醫保基金的監管，牽涉到醫保公共服務的提供。因此，可以説，信息化發展與水平的提升是智慧醫保發展的本質要求。二是“互聯網+醫療健康”醫保服務的不斷完善。“互聯網+醫療健康”是現代醫療健康發展的基本特徵，具有巨大的發展潛力。近年來，我國的“互聯網+醫療健康”發展迅速，出現了許多醫療與健康“新業態”，醫保服務必須適應而不是阻礙這種發展。三是醫保大數據和智能監控全面應用、高水平應用。如前所述，建立醫保長效監管體系的核心工作是全面應用智能監管，而這又以大數據的應用為基礎。近年來，特別是國家醫保局2019年啓動實施“兩試點一示範”以來，我國的醫保智能監管得到了長足發展，形成了寶貴的經驗，未來，需要進一步總結和推廣這種經驗，以此為突破口實現大醫保大數據和智能監控的全面應用。四是全面推廣應用醫保電子憑證，實現更加高效便捷的就醫結算。“就醫結算”可以看作是醫保服務的“最後一公里”，其方式與效能不但體現了醫保的運行效率，也直接影響着民眾的醫保獲得感，推廣應用醫保電子憑證是提升這種效能的有效工具，因此，也成為智慧醫保發展的一項重要要求。

建設智慧醫保，需要着力開展五個方面的工作。一是以上線、使用和不斷優化國家統一的醫療保障信息平台為手段，不斷提升信息化水平。其中的重點工作是，持續優化運行維護體系和安全管理體系，完善平台功能；動態維護醫保藥品、醫療服務項目分類與代碼等15項醫保信息業務編碼標準，全面推進其應用；通過全國一體化政務服務平台，實現跨地區、跨部門、跨層次數據共享，做好醫療保障數據分級分類管理，支持和保障省、市兩級醫保部門對醫保和相關的健康數據的使用、管理、研究和應用；支持電子處方流轉。二是大力發展“互聯網+醫療健康”醫保管理服務。這需要完善“互聯網+醫療健康”醫保服務定點協議管理，健全“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策，將醫保管理服務延伸到“互聯網+醫療健康”醫療行為，形成比較完善的“互聯網+醫療健康”醫保政策體系、服務體系和評價體系。支持遠程醫療服務、互聯網診療服務、互聯網藥品配送等醫療衞生服務新模式新業態有序發展，促進人工智能等新技術的合理運用。三是發展醫保大數據的全面應用。要提升醫療保障大數據綜合治理能力。加強對醫療保障基礎信息數據、結算數據、定點醫藥機構管理數據的採集、存儲、清洗、使用，完善部門數據協同共享機制，探索多維度數據校驗，提升精細化治理水平，提高醫藥資源配置效率。四是智能監控的全面應用。要提升醫保智能監管能力，動態推進智能監控規則庫建設，積極探索將按疾病診斷相關分組付費和按病種分值付費等新型支付方式、“互聯網+醫療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監控範圍，實現智能審核全覆蓋，加強對定點醫療機構臨牀診療行為的引導和審核，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。五是普遍推廣醫保電子憑證，優化就醫結算方式。這需要協同醫保、衞健和人社等部門，在增強醫保電子憑證實際功能的基礎上，擴大其使用範圍；實施“國家異地就醫結算能力建設工程”，加強國家、省級異地就醫中心建設，擴大異地就醫直接結算範圍，提高直接結算率。（ZGYB2022-1）