醫保報銷將發生重大變化！普通門診費用也可以報銷了

未來，普通門診費用也可以報銷了！8月26日，國家醫保局在官網發佈《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（徵求意見稿）》（以下簡稱“徵求意見稿”）。

其中明確，要針對包括在職職工和退休人員在內的全體職工醫保參保人員，建立完善普通門診醫療費用共濟保障機制，支付比例為50%起步，並適當向退休人員傾斜。這意味着，門診小病、常見病也將納入醫保統籌基金支付範圍。

此外，徵求意見稿還指出，醫保個人賬户裏的資金可以用於支付配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。

門診費用擬納入報銷，報銷比例50%起步

自職工醫保制度改革以來，我國基本醫保制度都是以保住院為重心，為住院提供相對較高的待遇保障。2019年職工醫保的住院政策範圍內醫療費用報銷比例達到80%以上。但與此同時，參保人的門診保障比較薄弱。

一方面，職工醫保實行統賬結合，除了有限數量、費用較高的門診慢特病納入統籌基金支付範圍、享受較高的待遇保障之外，其他大部分門診費用主要通過個人賬户來支付。

另一方面，個人賬户沒有互助共濟功能，無法在人羣之間分散費用風險，從而導致門診費用負擔畸輕畸重。大部分健康人羣個人賬户大量結餘，而少部分年老、體弱人羣個人賬户入不敷出、個人負擔沉重。

徵求意見稿指出，這項改革通過將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付範圍、改革職工基本醫療保險個人賬户、建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續。

其中核心舉措的第一項，就是建立門診共濟保障機制，從高血壓、糖尿病等羣眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付範圍。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步。隨着基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

此外，根據徵求意見稿，各地可探索逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種範圍。對部分需要在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

醫保個人賬户可支付配偶父母子女的就醫費用

根據徵求意見稿，醫保個人賬户的計入辦法也將有變化。

過去，醫保個人繳費的2%和單位繳費的30%計入個人賬户。改革後，單位繳費部分放到醫保統籌基金，不再劃入個人賬户，而個人繳費的部分仍然計入個人賬户。調整統賬結構後，減少劃入個人賬户的基金主要用於支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

同時，個人賬户的使用範圍也擴大了。之前，個人賬户的資金只能用於支付參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。改革後，這筆錢可以用於支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。

同時，個人賬户可支付參保職工在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。此外，還將探索個人賬户用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

國家醫療保障局待遇保障司副司長樊衞東介紹，個人賬户的已有積累部分仍歸個人所有，不受影響。改革後，不僅醫保待遇不會減，同時也不增加個人繳費。“我們提高門診保障水平，是通過優化個人賬户的結構，增強做大統籌基金，同步擴大基金的保障範圍，把門診小病納入到保障範圍。讓老百姓對身邊的醫療服務放心、滿意。”

【記者】李秀婷