看2022|吳明：集採是現階段推進“三醫聯動”的突破口
12月8日至10日，中央經濟工作會議召開，會議總結了2021年經濟工作，分析了當前經濟形勢，為下一步的中國經濟錨定了前行的方向。
中國經濟未來的機會與變量在哪裏？怎樣“穩”與“進”，如何“破”與“立”？關於2022，許多答案等待揭曉。
歲末年初，新京報貝殼財經推出《看2022》，我們對話了16位各領域專家，圍繞中央經濟工作會議的關鍵詞，談他們對中國經濟的觀點和判斷。
中國衞生經濟學會副會長、醫療保險專業委員會主任委員、北京大學教授吳明。受訪者供圖
醫療是人民羣眾最關心的公共服務領域之一。對此，中國衞生經濟學會副會長、醫療保險專業委員會主任委員、北京大學教授吳明表示，醫改最大的挑戰之一是推動醫療、醫藥、醫保這三醫聯動，同時她提到推進三醫聯動的一個重要舉措是支付方式的改革。
11月26日，國家醫保局發佈了《國家醫療保障局關於印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，要求在2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。
對於醫療集採，吳明認為2021年集採成效很大。目前國家6批藥品集採都將藥品價格降低到50%左右，藥價明顯壓下來了，耗材價格也明顯降低。
醫療服務價格改革也存在難點。吳明表示，通過醫保基金戰略性購買，可實現對醫藥服務體系的價值引領，促進醫藥服務領域根本性的變革，逐步走上良性可持續的發展之路。
支付方式改革是撬動醫藥服務供給側改革的槓桿
新京報貝殼財經：為什麼説支付方式的改革是推進三醫（醫療、醫藥、醫保）聯動的重要舉措？
吳明：今年醫改取得幾個比較大的成效，一個就是DRG/DIP試點，根據最新出台的三年行動計劃要求，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。説明試點已經取得了比較好的成效。
“三醫聯動”，是推動醫藥服務供給側改革的關鍵。其中，醫保預付制從根本上改變了醫療機構的激勵機制。
通過支付方式改革可以改變公立醫院的運行機制。過去，公立醫院是做大規模、做大服務量來做大收入的運行模式，病人越多，公立醫院獲利越多。同時，存在公立醫院過度提供服務的行為，導致不合理的醫療費用，是醫療費用快速增長的原因之一。
通過支付方式的改革可以促使醫療服務提供方在保質量的前提下主動控制成本，為參保人提供改善健康最適宜的服務，不僅規範了服務提供行為，還引導和調節醫療資源的合理配置。所以支付方式改革是核心機制，是撬動醫藥服務供給側改革的槓桿。
新京報貝殼財經：完成醫保支付方式改革需要多久？目前的突破口是什麼？
吳明：目前，醫保支付方式改革處於試點階段，因為一些技術上的難點，推廣需要一定時間。從試點、全國推廣到醫療機構建立起控成本的激勵機制，傳導到醫院、醫生，採購行為和服務提供行為改變，再影響到要素價格及醫藥企業行為，需要經過一個較長時期。
現階段，藥品、耗材集採是三醫聯動的突破口。通過藥品、耗材集採顯著壓低醫院的採購價，醫院成本會明顯降低，可以為支付方式改革創造條件。
“集採大年”成效高，“騰籠換鳥”一舉多得
新京報貝殼財經：2021年被認為是“集採大年”，你如何看？
吳明：2021年集採成效很大。目前國家6批藥品集採都將藥品價格降低到50%左右，藥價明顯壓下來了，耗材價格也明顯降低。
新京報貝殼財經：對於整個市場來講，集採的核心作用是什麼？
吳明：我覺得，集採是政府在彌補市場失靈。過去，“回扣”成為醫藥市場的行業生存規則，競爭的不是價格和質量而是“回扣”，不是質優價低的產品賣得好，存在着反經濟學規律，導致嚴重市場失靈。“回扣”的存在不僅破壞了醫藥市場的秩序，也影響到醫療服務市場，過度提服務、提供不必要服務的原因之一就是“回扣”的激勵。
所以，我認為，集採是政府在糾正市場失靈，維持一個正常的市場秩序，讓藥品耗材的行業生存規則從競爭回扣，回到競爭質量和價格，背後是競爭成本、效率和企業管理上面……大家都是取之有道的獲利。
新京報貝殼財經：帶量採購實施三年，到目前為止已進行了六批。在您看來，集採取得成效有哪些？
吳明：通過集採獲得幾大成效。首先，對公立醫院而言運行成本降低了，為支付方式改革創造條件。第二，藥品價格下來，虛高的藥價沒有了、回扣沒有了，起到了規範提供醫療服務的作用。
第三，通過藥品耗材集採，採購價格顯著壓低，騰出空間，可以調整醫療服務價格。在總量控制的前提下，提高體現醫務人員技術和勞務價值的項目價格，逐步解決長期存在的價格偏離成本、比價關係不合理的問題。
第四就是，原來醫保基金沒有空間，通過集採騰出醫保資金空間，除了一部分用於調價外，另一部分還可以納入創藥和技術，包括罕見病用藥等。
因此，藥品、耗材集採其實是一個一舉多得的措施。就是我們之前一直提到的“騰籠換鳥”，現在騰兩個“籠”，一個是提高勞務價格，再一個就是把創新技術納入醫保。
集採規則不斷完善，促進藥企科技創新
新京報貝殼財經：集採已經成為藥企不得不參與的戰場，但其中的博弈和抉擇也帶來了惡性競爭的隱患，從規則設置上來看，接下來的集採規則是否還有優化創新的空間？這個機制下，所有參與方的利益怎樣去平衡？
吳明：從幾輪藥品耗材集採來看，集採規則在不斷完善。首先強調的是集採產品的質量，不能因為集採影響到質量，還要考慮臨牀需求，要滿足臨牀的使用需要。像胰島素、膝關節、髖關節集採結果能看出，雖然價格顯著降低，但是基本保留了產品的臨牀使用格局。所以從集採上來講，規則在不斷完善。
還有一個好處就是促進藥企的科技創新。集採顯著壓低了仿製藥的利潤，真是薄利多銷，這也促使企業為獲得更高利潤而做高仿藥、創新藥。除了騰出醫保基金空間納入創新技術外，在定價、醫保準入、支付等方面應有一些政策，給創新藥相對高的回報，這樣大家就有動力去做創新了。
同時，競爭方式發生了改變，銷售費用大幅下降，仿製藥迴歸拼成本管控、拼質量、拼療效的競爭，形成符合市場經濟規律的藥品價格形成機制，行業生態環境得到改善。集採也改變了醫藥行業的發展路徑和市場結構。
新京報貝殼財經：您如何看待2021年的醫保目錄談判情況？醫保目錄更新時，專家組如何考量其價格？
吳明：醫保談判是先組織專家做衞生經濟學評價，每一種藥都要做成本效果分析。這個藥物的效果如何？成本是多少？
是否納入要考慮各種因素。首先就要看改善健康的效果，還要看醫保籌資增長和集採騰出醫保基金空間能有多少，第三個看這個藥的需求量是多少，藥企降價是多少。因為需求量和價格，決定了這款藥進入醫保後的總費用，對應了醫保基金還有多少空間。
所以要綜合考慮這些因素，最後決定是否納入醫保。這一輪沒有納入的新藥，如果效果特別好，那可以等到下一次集採騰出空間來，或者廠家能夠再降價時納入。
新京報貝殼財經：國家醫保之外，地方醫保以及補充醫療保險也在為百姓服務。您如何看待地方醫保和補充醫療保險的現狀？它們的服務侷限性在哪裏？
吳明：補充保險如果是商業保險在做，很多藥能不能報銷，就要看保險公司做不做。商業保險是要考慮利潤的，因此可能就不太穩定。地方醫保也因為省份不同，有的藥就納入報銷，有的藥不納入報銷，不是很統一。
醫保基金戰略性購買促進根本性變革
新京報貝殼財經：當下，我國醫療服務價格改革的痛點在哪裏？
吳明：目前各地區調價更多取決於騰出的空間有多大。既往體現醫務人員技術和勞務價值的服務項目價格偏低，需要通過調價提高到不偏離成本，但是又不使醫療費用總量提高，而降低大型設備檢查費用、化驗費等的價格，騰出空間有限，所以需要通過藥品耗材集採騰出空間才能調價。
此外，調價也存在技術難點。現在價格偏離成本，但是什麼是合理成本並不清楚。還有就是比價關係不合理。比如説物耗價格相對高，技術勞務價格偏低。想要把上面這些關係都捋清楚，需要通過多輪的價格調整，影響提供行為和資源配置，也需要配套其它改革，才能使成本和價格、比較關係逐漸趨於合理。
新京報貝殼財經：怎樣才能去搞清楚醫療服務的成本？
吳明：比如，改革醫保支付方式。採用預付制的支付方式，建立控成本的機制，提供行為逐步規範了，資源配置趨於合理了，成本也就合理了。這需要一個過程。
新京報貝殼財經：在你看來，要如何實現“建設協同醫保”？
吳明：要實現目標，需要按照《“十四五”全民醫療保障規劃》中“醫保基金戰略性購買”指導思想，在充分發揮醫療保障基礎性作用的前提下，利用強大的醫保購買力，發揮醫療保障的槓桿作用和引領作用，不斷激發醫藥服務供給側活力，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，通過協同治理，形成政策的系統集成，提升《“十四五”全民醫療保障規劃》效能。
新京報貝殼財經：醫保基金戰略性購買的意義是什麼？
吳明：傳統意義上的醫保購買，是在遵循醫學規律、經濟學規律和醫保規律的前提下，主要利用經濟手段控制和減少不合理的醫療費用，實現有效利用醫保資金的目的，即對醫療服務供應方建立有效的激勵和約束機制，發揮醫保的基礎性作用。而戰略性購買則體現在購買作用的核心地位、整體性、長期性以及在解決醫藥服務體系長期存在問題上的引領帶動作用。
因此，戰略性購買的意義在於在充分發揮醫療保障基礎性作用的前提下，利用強大的醫保購買力，實現對醫藥服務體系的價值引領，促進醫藥服務領域根本性的變革，逐步走上良性可持續的發展之路。
通過支付方式的改革可以促使醫療服務提供方在保質量的前提下主動控制成本，為參保人提供改善健康最適宜的服務，不僅規範了服務提供行為，還引導和調節醫療資源的合理配置。所以支付方式改革是核心機制，是撬動醫藥服務供給側改革的槓桿。
目前醫改頂層設計逐步完善，踏踏實實一步一個腳印去推動改革、將改革措施落實到位是關鍵。通過醫改實現多方共贏，只要按照設計不斷在推動，就會有好的結果。
新京報貝殼財經記者 李雲琦 閻俠 編輯 徐超 校對 薛京寧