對話先鋒 | 張薇教授:多學科診療和老年綜合評估“雙劍合璧”,“協和經驗”改善淋巴瘤患者生存
近年來淋巴瘤的發病率呈上升趨勢,雖然大多數患者有治癒的希望,但仍有部分患者進展為復發或難治性疾病[1]。中國淋巴瘤診療水平發展不均衡,為進一步改善淋巴瘤患者的預後,《醫師報》特邀北京協和醫院血液科張薇教授分享淋巴瘤多學科診療的“協和經驗”。
01
淋巴瘤診療水平發展不均衡,多學科診療模式已成必然
淋巴瘤是起源於淋巴結和淋巴組織的惡性腫瘤,可發生於身體的任何部位,主要表現為無痛性淋巴結腫大、肝脾腫大,全身各組織器官均可受累,部分伴發熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身症狀[1]。淋巴瘤的病理分類複雜,國際淋巴瘤研究組將淋巴瘤分為多達百餘種亞型(表1)[1],基於病理類型的淋巴瘤分類有助於制定個體化治療方案和判斷預後。
當前淋巴瘤治療已經從傳統化療發展到靶向免疫治療時代,但化療仍然是部分淋巴瘤的基礎治療方案。當前中國淋巴瘤診療仍存在地區發展不均衡、基層缺乏專科醫生、淋巴瘤診斷和治療缺乏規範性、腫瘤併發症處理不及時等影響患者生存。2021年一項全國多中心研究顯示中國瀰漫大B細胞淋巴瘤治癒率僅達40%,而該病全球治癒率達60%,因此,提高全國淋巴瘤診斷治療水平勢在必行。多學科診療(MDT)可實現不同學科的協作和優勢整合,2021年中華腫瘤雜誌發佈的《中國淋巴瘤多學科診療模式實施指南》應運而生[2],以期更好地打破學科壁壘、推進學科建設、整合各科資源,開展規範化個體化診療,從而顯著提高患者獲益。
表1 WHO 造血和淋巴組織腫瘤分類淋巴瘤部分
淋巴瘤類型 | 亞型 |
前驅淋巴性腫瘤 (部分) | B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤 |
T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤 | |
NK淋巴母細胞白血病/淋巴瘤a | |
成熟B細胞淋巴瘤 (部分) | 慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤 |
B細胞幼淋巴細胞性白血病 | |
淋巴漿細胞性淋巴瘤 | |
漿細胞腫瘤 | |
濾泡性淋巴瘤 | |
套細胞淋巴瘤 | |
瀰漫大B細胞淋巴瘤,非特指型 | |
成熟T/NK細胞淋巴瘤(部分) | T細胞幼淋巴細胞性白血病 |
慢性NK細胞性淋巴細胞增殖性疾病a | |
侵襲性NK細胞白血病a | |
成人T細胞白血病/淋巴瘤 | |
肝脾T細胞淋巴瘤 | |
霍奇金淋巴瘤(部分) | 經典霍奇金淋巴瘤 |
結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤 |
02
多學科診療與老年綜合評估“雙劍合璧”,共同助力改善淋巴瘤患者生存
淋巴瘤患者以中老年人羣為主,老年患者常合併心臟病、糖尿病及呼吸系統等慢性病,抗腫瘤相關不良反應亦增加治療難度。MDT可助力提升淋巴瘤診療水平,提高中老年患者的生存期和生存質量。以侵襲性淋巴瘤為例,具有高侵襲性、高敏感性、高治癒率的特點,對於存在合併症的老年人羣,基於原則進行足劑量、足療程治療,可達到較好效果,但治療過程中併發症的管理,不良反應的控制等給臨牀醫生帶來巨大壓力,因此,基於客觀的老年綜合評估(CGA)在淋巴瘤診療中的應用得到廣泛認可。
CGA指通過多學科團隊合作針對老年人生理、認知、心理情緒及社會適應情況進行多方面、多層次評估,制定計劃以保護和維持老年人的健康功能狀態,實施干預以最大限度地提高老年人的生活質量。CGA作為現代老年醫學臨牀實踐中的核心技術之一,在淋巴瘤治療中顯示出巨大的優勢與潛力,MDT團隊針對多領域多系統綜合評分,根據患者年齡、合併症及日常生活功能能力定義為“適合(Fit)”、“不適合(Unfit)”、“脆弱(Frail)”三種風險類別。多項研究顯示,CGA可增加患者存活率、能改善患者的功能狀態、生活質量及縮短住院時間,提高患者的化療耐受性等,在老年血液腫瘤中可助力指導制定個體化的治療方案、預測療效和預後[3-5]。
圖1 適合組、不適合組和脆弱組瀰漫大B細胞淋巴瘤患者2年無進展生存曲線
03
分享經典和優秀經驗與範式,線上MDT模式賦能基層學科建設
當前中國多數醫院仍面臨淋巴瘤患者生存率較低的困境,因此分享協和經驗和範式,推動學科發展顯得尤為重要。各醫院可採取跨區域線上MDT模式。基層醫院可提供病例,邀請上級三甲醫院相關專家針對危重症、治療效果差的病例進行線上線下共同討論學習,線上專家給予具體病例講解、前沿知識科普、針對性總結並給出診療意見[7]。
線上MDT模式不僅能為患者制定更加精準的治療方案,還可幫助基層醫生獲取醫學前沿知識。此外,患者在基層也能獲得優質醫療資源,基層醫院可有效改善服務能力不足的現狀,為各個層級的淋巴瘤MDT團隊提供學術交流及實踐的機會。充分利用科技發展推進基層MDT,實現遠程指導、遠程教育,打破時間、空間的限制切實提升淋巴瘤患者生存率及生存質量。
04
張薇教授總結
當前中國淋巴瘤診療仍存在地區發展、學科發展不均衡,MDT可以打破專業之間的壁壘,實現不同學科的協作和優勢整合,有效推進學科建設,實現醫師、科室和醫院的共同提高,更重要的是可以最大限度地減少誤診誤治,縮短診斷和治療等待時間,提高治療方案的科學性和合理性,達到規範化和個體化治療的目的,改善患者的治療效果。未來MDT實踐應圍繞以“患者為中心”的理念,在臨牀診療、教學、實踐等方面多角度開展,將MDT模式貫穿淋巴瘤診療全程。
專家簡介
張薇 教授 北京協和醫院血液科
主任醫師 碩士研究生導師
中國老年淋巴瘤學會青年委員
中國抗癌協會血液腫瘤專業委員
中國免疫學會血液免疫分會委員
中國抗淋巴瘤聯盟常委
北京醫學獎勵基金會血液疾病專家委員會秘書 1995年畢業於廣州中山醫科大學臨牀醫學
1995年8月進入北京協和醫院內科
2000年開始從事血液內科專業
2002年獲得中國協和醫科大學碩士學位
主要擅長淋巴瘤及造血幹細胞移植
主要參與主持多項面上、首都特色、北京自然科學基金,以第一或通訊作者撰寫SCI及核心期刊雜誌60餘篇,參與編寫《淋巴瘤》《協和血液病學》等著作。
參考文獻:(滑動查看)
[1]中國抗癌協會淋巴瘤專業委員會,中國醫師協會腫瘤醫師分會,中國醫療保健國際交流促進會腫瘤內科分會.中國淋巴瘤治療指南(2021年版)[J].中華腫瘤雜誌,2021,43(7):707-735.
[2] 中國抗癌協會淋巴瘤專業委員會,中國醫師協會腫瘤醫師分會,中國醫療保健國際交流促進會腫瘤內科分會. 中國淋巴瘤多學科診療模式實施指南[J]. 中華腫瘤雜誌,2021,43(2):163-166.
[3] Hamaker ME, Augschoe llJ, Stauder R. Clinical judgement and geriatric assessment for predicting prognosis and chemotherapy completion in older patients with a hematological malignancy[J]. Leuk Lymphoma, 2016,57(11):2560-2567.
[4] Bai JF, Han HX, Feng R, et al. Comprehensive geriatric assessment (CGA): a simple tool for guiding the treatment of older adults with diffuse large B-cell lymphoma in China[J]. Oncologist, 2020,25(8):e1202-e1208.
[5] 柯金,劉曉輝,王恆石,等. 老年綜合評估在老年瀰漫大B細胞淋巴瘤治療中的價值[J]. 國際醫藥衞生導報,2022,28(3):385-389.
[6]苗昭藝,趙智剛.淋巴瘤表觀遺傳學靶向治療的進展[J].中國腫瘤臨牀,2020,47(07):359-364.
[7] 陳安,袁鵬,王少怡等.基於MDT診療模式的基層醫院幫扶模式探索[J].中國醫院,2023,27(07):95-97.