總的原則
對於臨牀經驗較少的新藥，推薦通常是基於消除半衰期。一些專家和組織機構推薦末次給藥與椎管內麻醉間隔2個藥物半衰期，尤其是血栓形成高危患者。這意味着實施椎管內麻醉時，患者處於低水平抗凝狀態。更保守的方法是等待5個消除半衰期，這將消除約97%的藥物，可能更適合血栓形成低危患者。
肝素
ASRA循證指南對椎管內麻醉患者抗凝藥物使用時機建議如下：
●預防劑量LMW肝素(如，依諾肝素40mg，一日1次)：
•術前最後一次LMW肝素用藥後至少10-12小時再進行脊髓/硬膜外導管置管。
•術後手術部位充分止血後，拔管後等至少6-8小時再恢復LMW肝素治療。
●治療劑量LMW肝素(如，依諾肝素1mg/kg，一日2次)：
•術前最後一次LMW肝素用藥後至少24小時再進行脊髓/硬膜外導管置管。
•術後手術部位充分止血後，一日2次給藥的患者需在拔管後等至少24小時再恢復治療劑量LMW肝素治療。一日1次給藥的患者則需在拔管後至少6-8小時給予第1次劑量，之後至少24小時再給第2次劑量。
靜脈注射普通肝素 —靜脈注射肝素能立即產生抗凝作用。肝素代謝過程複雜且呈劑量依賴性，半衰期為45分鐘至1小時。術前停用肝素後，其作用預計會經5個半衰期(4-5個小時)大部分消除。
●術前靜脈用UFH–在術前靜脈用UFH進行治療性抗凝(aPTT>1.5-2倍基線值)的患者中，如果可以暫時停用肝素，且臨牀上允許將凝血功能逆轉至正常狀態數小時以行硬膜外/脊髓置管和持續性置管拔除，則可使用椎管內麻醉。實施椎管內麻醉和拔管之前，肝素輸注應至少停止4-6小時，並確認aPTT恢復正常。
●術中靜脈給予UFH–在椎管內麻醉操作或拔導管後至少1小時不應靜脈給予UFH。血管手術在夾閉大血管前常需靜脈給予UFH(多為5000-10,000U)。大量經驗顯示，硬膜外置管後至少1小時即可安全給予治療性術中UFH。
●術後靜脈給予UFH–硬膜外鎮痛與靜脈用UFH聯用時，使用最低有效濃度的局麻藥有利於更早發現SEH引起的運動或感覺功能喪失，以及更早實施影像學檢查和處理。硬膜外導管應在末次靜脈給藥UFH後4-6小時且證實aPTT正常後方可拔除，拔管後至少1小時不應靜脈給予UFH。
皮下注射普通肝素 — 皮下注射預防性劑量UFH對aPTT的影響以及因此而存在的出血風險存在很大個體差異，例如，皮下注射肝素後20-30分鐘起效，並在2-4小時達峯值。皮下注射肝素為一日2-3次，多達7%的患者aPTT>1.5倍正常值，尤其是年老體弱者，少數患者在皮下注射5000U後即充分抗凝。
推薦的椎管內操作和拔管時機依UFH皮下注射劑量而定。孕婦通常會用較高的劑量。
●低劑量血栓預防(皮下注射5000U，一日2-3次)–末次用藥後至少4-6小時或是確認aPTT或抗因子Ⅹa水平正常後，方可行椎管內麻醉或拔管。
●較高劑量血栓預防(皮下注射7500-10,000U，一日2次，總劑量≤20,000U/d)–末次用藥後至少12小時或是確認aPTT或抗因子Ⅹa水平正常後，方可行椎管內麻醉或拔管。
●治療性劑量UFH(一次皮下注射劑量>10,000U或總劑量>20,000U/d)–末次用藥後至少24小時或是確認aPTT或抗因子Ⅹa水平正常後，方可行椎管內麻醉或拔管。
實施椎管內麻醉或拔除椎管內導管後，可立即皮下注射小劑量(5000U)UFH。
華法林
術前停用華法林 — 若術前接受華法林治療，停藥時間需充分，以便椎管內麻醉前凝血狀態恢復正常。少數病例(如，為了限期或急診手術)可能會用逆轉劑，如維生素K，或凝血酶原複合物濃縮劑。
對於已停用華法林(最好是提前至少5日停用，即末次劑量在6日前)或者已逆轉華法林的患者，若椎管內穿刺或置管時，根據PT處於檢測實驗室的正常範圍內(或以下)或INR≤1.2而證實凝血狀態正常，則可能適合脊髓或硬膜外麻醉/鎮痛。
華法林的術後啓用 —關於術後華法林血栓預防期間的椎管導管管理，如下：
●若接受了其他影響止血功能的藥物(包括阿司匹林或其他NSAID)，應在給予華法林前拔除硬膜外導管。
●給予單劑華法林的24小時內，抗凝血作用尚未開始，此時可行脊髓或硬膜外麻醉和鎮痛或是拔出硬膜外導管，無需證實PT和INR正常。若是給予了第2劑，或距給藥已間隔>24小時，椎管內穿刺或置管應前確認PT或INR正常。
●若留置椎管導管並使用華法林，應每日核查PT/INR。
若給予華法林後超過24小時，僅INR<1.5時才能拔除硬膜外導管。
●對於INR為1.5-3的患者，ASRA沒做拔管推薦。只要這些患者在使用華法林期間未聯用其他影響止血功能的藥物，我們會拔除硬膜外導管，然後監測神經功能24-48小時，或直至INR穩定在期望值為止。
●若INR>3(很可能超過治療範圍)，我們推薦留置硬膜外導管的患者暫停或減量華法林，拔管延遲至INR<3時。對於INR超出治療範圍的管理詳見其他專題。
●對於使用華法林的患者，應在硬膜外鎮痛期間和拔管後持續24小時密切監測感覺和運動功能。我們建議使用最低有效濃度的局麻藥，以便於評估感覺和運動神經功能。
DOAC
DOAC包括口服因子Ⅹa直接抑制劑和直接凝血酶抑制劑達比加羣。利伐沙班(商品名：拜瑞妥)–該藥半衰期為5-9小時，但老年人中可能會延長至11-13小時。ASRA指南建議，椎管內麻醉不得早於末次給藥利伐沙班後72小時。椎管內操作或拔管後至少6小時方可給予術後首劑，且拔管應先於術後給藥。若對留置導管的患者不當給予利伐沙班，應在拔管前停用該藥22-26小時，或先測量利伐沙班特異性抗因子Ⅹa水平，以確認其作用消失。美國FDA警示，創傷性椎管內操作後，利伐沙班給藥應延遲至少24小時。
抗血小板藥
這類藥物包括阿司匹林、NSAID、直接和間接血小板P2Y12受體阻滯劑、血小板GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑及其他抗血小板藥物。
阿司匹林和其他NSAID — 擬行脊髓或硬膜外麻醉/鎮痛的患者可以單用阿司匹林和其他NSAID，沒有證據表明這會增加SEH風險。
對於使用其他抗血栓形成藥物的患者，在椎管內麻醉前，若臨牀情況允許，應停用阿司匹林7-10日(因為它會引起血小板壽命異常)，以及停用其他NSAID 3日以便血小板功能完全恢復。環氧化酶-2抑制劑對血小板功能影響極小，因此對於行椎管內麻醉的患者，該藥可與抗血栓形成藥物聯用，但華法林除外。環氧化酶-2抑制劑與華法林聯用可能增加出血性併發症的風險。
血小板P2Y12受體阻滯劑 — 噻吩並吡啶類藥物(氯吡格雷、普拉格雷和噻氯匹定)經肝臟CYP 450系統代謝後，通過抑制P2Y12受體，進而不可逆地拮抗ADP誘導的血小板聚集，停藥後其作用可持續4-10日。
關於使用這些藥物時的椎管內麻醉，ASRA指南與ESAIC/ESRA和ACCP指南一致，如下：
●末次給藥與椎管內麻醉應間隔的時間如下：
•氯吡格雷(商品名：波立維)–5-7日
•普拉格雷(商品名：Effient)–7-10日
普拉格雷起效迅速，因此用藥者不應留置椎管內導管。氯吡格雷重新治療後，只要未給予負荷劑量，可留置硬膜外導管1-2日，椎管內操作或拔管後至少6小時方可給予負荷劑量。
血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑 — 這些是阻滯血小板聚集的靜脈用藥物，主要用於治療急性冠狀動脈綜合徵，通常與阿司匹林和肝素聯用。使用依替巴肽(商品名：Integrilin)或替羅非班(商品名：艾卡特)後的4-8小時，以及使用阿西單抗後的24-48小時，應避免行椎管內麻醉。
大手術後禁用此類藥物4周；若在椎管內穿刺或置管後1個月內使用了上述藥物，應密切監測患者的神經功能；經椎管內導管輸注時應避免運動阻滯，以便監測神經功能。
雙嘧達莫(潘生丁) — 該藥通過抑制腺苷脱氨酶和磷酸二酯酶的活性，來抑制血小板功能，適用於腦卒中預防，尤其是與阿司匹林合用時。消除半衰期為10-12小時。雙嘧達莫治療期間，尚無椎管內麻醉後脊髓血腫報告，但報道過外周神經阻滯後發生血腫。
ASRA建議，椎管內麻醉不得早於末次給藥雙嘧達莫緩釋劑後24小時。椎管內操作或拔管後至少6小時方可給予術後首劑，且拔管應先於術後給藥。
評估、管理和預後
一旦懷疑SEH，推薦行急診MRI(若有禁忌或無此檢測，則改用CT)。若檢出SEH，應儘量快速逆轉殘留的抗凝作用。應請神經外科急會診評估是否需要減壓手術。若在症狀出現後8小時內行椎板切除減壓，神經系統功能更有可能恢復。一項SEH回顧性病例系列研究(n=61)顯示，相比截癱症狀出現超過24小時後行減壓術組(2/12恢復良好、10/12恢復欠佳)，8小時內行減壓術組(6/13恢復良好、4/13部分恢復、3/13恢復欠佳)的神經系統結局更好。即使迅速做出診斷並給予減壓治療，許多患者仍有永久性神經功能障礙。最終的神經系統結局取決於：
●血腫形成與手術減壓的時間間隔
●血腫進展的速度
●術前神經功能缺陷的程度
●血腫的大小
英文縮寫
普通肝素(unfractionated heparin, UFH)。
低分子量肝素(low molecular weight heparin, LMWH)。
硬脊膜外血腫(spinal epidural hematoma, SEH)。
肝素誘導的血小板減少症(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)。
美國局部麻醉學會(American Society of Regional Anesthesia, ASRA)。
直接口服抗凝藥(direct oral anticoagulant, DOAC）。
非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID）。
美國胸科醫師學會(American College of Chest Physicians, ACCP)。
歐洲麻醉和重症監護學會(European Society of Anesthesiology and Intensive Care, ESAIC)
歐洲區域麻醉學會(European Society of Regional Anesthesia, ESRA)。
作者：張子銀 廣州中醫藥大學第一附屬醫院
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