在我們的日常工作中不可避免會遇到有癲癇病史或帕金森的患者，由於我們的知識在這方面不是很充足，所以會顯得比較棘手，下面總結常見的兩類疾患的注意事項，對於麻醉醫生的臨牀有些許的幫助！
圍術期患者癲癇發作的原因
●癲癇–癲癇患者可能在圍術期出現突破性癲癇發作(breakthrough seizure)。一項回顧性研究發現，641例癲癇患者中有22例(3.4%)出現了圍術期癲癇發。最主要的危險因素與術前癲癇發作控制不良有關，包括術前癲癇發作頻率和最近癲癇發作時間。癲癇患者的癲癇發作閾值較低和圍術期癲癇發作風險增加可能與藥物未達治療水平或睡眠剝奪有關。
●麻醉–一些鎮靜催眠的麻醉藥同時具備促癲癇和抗癲癇作用，具體取決於藥物劑量和生理狀態。很多時候，麻醉誘導或甦醒期間發現腦電圖癲癇樣活動和/或肌陣攣活動，可能是推測麻醉藥具有促癲癇作用的唯一證據。全身麻醉藥引起的明顯癲癇發作較罕見，大多數鎮靜催眠藥都可用於治療癲癇持續狀態。
全身麻醉相關癲癇發作的發生率不明，但癲癇患者出現這類發作的可能性高於無癲癇患者。一項病例系列研究納入297例因MRI而接受麻醉的癲癇患者，其中2%出現了癲癇發作，並且與使用麻醉藥有時間上的關聯。麻醉相關癲癇發作的其他原因包括：局部麻醉產生了全身性毒性、使用大劑量哌替啶或者哌替啶與單胺氧化酶(monoamine oxidase, MAO)抑制劑聯用。
●代謝和全身紊亂–無基礎癲癇但在圍術期出現癲癇發作的患者大多存在代謝紊亂。例如，經尿道手術後可能發生低鈉血癥，甲狀腺或甲狀旁腺手術後可能出現低鈣血癥。另外，任何因素所致的急性器官衰竭和迅速發生的惡性高熱可能引起癲癇發作。膿毒症可引起癲癇發作，因而在任何有明顯感染源的創傷患者中應考慮到這種可能性。
●停用藥物和酒精–停用任何鎮靜催眠藥之後均可出現癲癇發作，停用酒精和巴比妥類藥物是常見誘因。因此，如果無既往癲癇發作性疾病病史的患者術後出現癲癇發作，則需要進行毒理學篩查。
酒精戒斷性癲癇發作主要見於有長期慢性酒精中毒病史的患者，其特徵是最近一次飲酒後48小時內出現全身性強直-陣攣性癲癇發作，甚至可在斷酒僅2小時後出現。不過，酒精戒斷並不能排除其他癲癇發作原因。進一步評估可能對這類患者有益。
●顱內和腦血管手術–顱內手術後的癲癇發作率取決於基礎病理情況、病變部位和實施手術所需的腦牽拉程度。需要廣泛牽拉的手術操作術後癲癇發作率約為25%。
●圍術期腦卒中–圍術期癲癇發作也可由其他急性腦損傷所致，例如缺血性或出血性腦卒中。
新發癲癇發作的評估
應確定圍術期新發癲癇發作的原因。這時不能假定為全身麻醉的副作用，如果未發現其他原因(局部麻醉毒性、停用藥物或酒精、顱內手術)，則應評估有無代謝紊亂和急性神經系統損傷。對於術後癲癇發作的患者，應根據手術操作和術前實驗室檢查結果篩查有無電解質紊亂。
急性癲癇發作的處理
因為手術期間或術後不久出現的運動性癲癇大發作會增加併發症發生率和死亡率，所以在手術室內或術後不久出現的突破性或急性症狀性癲癇發作時，通常需用抗癲癇藥治療。應迅速識別並治療基礎代謝紊亂。可逆性因素(代謝紊亂、酒精戒斷)所致癲癇發作的患者無需長期使用抗癲癇藥。
這種情況下的常用藥物包括磷苯妥英、左乙拉西坦、拉考沙胺和丙戊酸。若患者術前正在服用其中某種藥物，則可給予一劑該藥，其他情況下的藥物選擇應根據醫生經驗或偏好而定。例如，丙泊酚很容易獲得，麻醉醫生常在手術室和恢復室使用該藥。
●磷苯妥英鈉是苯妥英的水溶性前體藥物，可經靜脈和肌內注射給藥。磷苯妥英鈉的患者耐受性優於苯妥英。磷苯妥英鈉的負荷劑量為15-20mg苯妥英等效劑量/kg，給藥速率為150mg/min。苯妥英必須溶於生理鹽水或乳酸林格氏液中，給藥速率不能超過50mg/min，以免發生低血壓和心搏停止。負荷劑量為15-20mg/kg。
無論採取何種給藥方式都應監測患者的血清苯妥英水平。對於腎功能正常的患者，10-20μg/mL是恰當的。
●左乙拉西坦可以靜脈給藥。此時治療急性症狀性癲癇發作的常用劑量為1000mg，靜脈給藥。
●丙戊酸鈉有胃腸外製劑。靜脈與口服制劑的劑量大致相等。丙戊酸糖漿也可經直腸給藥，劑量同口服[10-15mg/(kg·d)，分次給藥]。卡馬西平和丙戊酸的混懸液可經鼻胃管給藥。
●苯巴比妥可經胃腸外給藥。負荷劑量為2-6mg/kg，維持劑量為1-5mg/(kg·d)，分次給藥。它也可肌內注射或口服。
●拉考沙胺負荷劑量為200mg，口服或靜脈給藥，然後100mg、每12小時1次。對於確診心臟病患者，可發生一度心臟傳導阻滯。
●癲癇發作的急性期治療也可選擇靜脈用地西泮、勞拉西泮和咪達唑侖(可肌內給藥)，尤其是對於酒精戒斷者。
●小劑量地逐漸增加丙泊酚的劑量(如，10-20mg，靜脈給藥，逐漸調整至起效)，可用於在手術室或恢復室抑制癲癇發作。
癲癇發作的預防
有癲癇發作疾病的患者通常需在圍術期繼續使用抗癲癇藥治療，可採用胃腸外給藥或小口水送服，具體取決於麻醉科醫生或外科醫生的判斷。圍術期單純失神發作沒有驚厥性癲癇發作那麼危險，這些患者在圍術期繼續使用抗癲癇藥不是那麼重要。一般而言，如果沒有突破性癲癇發作或者其他預計會降低癲癇發作閾值或影響藥物水平的併發症，則在圍術期無需給予常規藥物水平。
圍術期需用抗癲癇藥的患者和不能口服藥物的患者還有多種選擇。苯妥英、丙戊酸、左乙拉西坦和苯巴比妥有胃腸外劑型。有些藥物有混懸液劑型，可經鼻胃管給藥。
為預防顱骨切開術期間的癲癇發作，現已越來越多地選用左乙拉西坦而非苯妥英，即使患者從未有過癲癇發作也是如此。與苯妥英和磷苯妥英不同，左乙拉西坦不會在用藥期間引起低血壓，藥動學更為可靠，無需檢測血清藥物水平，並且外滲後不會導致組織損傷。一般在手術開始時靜脈給予500-1000mg的劑量。左乙拉西坦可引起抑鬱、激越和精神病性症狀，尤其是對於有基礎精神障礙的患者。
術後常需維持使用抗癲癇藥。治療持續時間因人而異，具體取決於基礎顱內病變和其他考慮因素。
帕金森病
帕金森病的主要表現為震顫、強直、運動徐緩和姿勢反射受損。另一種重要的臨牀表現是自主神經功能障礙，表現為直立性低血壓、不能控制體温、出汗異常和多涎。帕金森病患者圍術期的主要處理包括評估吞嚥功能和肺功能、正確使用抗帕金森病藥物以及維持容量狀態。帕金森病患者均容易在術後出現認知損害，尤其是使用阿片類藥物緩解疼痛時。早期活動和理療非常重要。回顧性研究發現，帕金森病患者死亡、內科和外科併發症、術後意識模糊和住院時間延長的風險增加。
吞嚥功能損害 — 帕金森病患者常因運動徐緩和咽部肌羣強直而出現吞嚥困難，並且可能在術後加重，原因包括少用了數劑藥物，和/或使用其他藥物，和/或氣管內插管所致的殘餘吞嚥困難。所有中至重度帕金森病患者和訴有吞嚥困難的患者都存在術後誤吸風險，可在術前教會患者採用自主氣道保護措施，即指導患者屏息、將下頦前傾至胸部、吞嚥、咳嗽、隨後再次吞嚥。
肺功能 — 呼吸肌強直和運動徐緩使帕金森病患者可能在術後發生肺部併發症。脊柱後凸、咽部功能障礙和多涎可能進一步加重限制型肺功能障礙。
術前通常不進行肺功能測定和動脈血氣分析，但在高風險手術之前可能進行這些檢查，以確立基線或輔助手術風險評估。術後管理包括誘發性呼吸訓練、體位引流、叩擊、早期活動和重新開始抗帕金森病藥物。一項非對照試驗顯示，左旋多巴改善了帕金森病患者的每分鐘通氣量和肺活量。
認知損害 — 大多數帕金森病患者存在一定程度的認知損害，並且會隨病情進展而加重。這類患者可能會在術後發生譫妄。因此，麻醉科醫生應關注患者的基線狀態，以便評估和儘量降低術後譫妄的風險。
圍術期藥物管理
抗帕金森病藥物 — 大多數情況下不應停用抗帕金森病藥物。突然停用抗帕金森病藥物可能導致帕金森病症狀發作，出現運動和延髓症狀，增加麻醉管理的難度，偶爾還會出現抗精神病藥惡性綜合徵或相關戒斷綜合徵。因此，這類藥物應繼續使用至手術時，並在術後儘快恢復使用。有一種例外情況，在腦深部電刺激手術當日的早晨常需停用抗帕金森病藥物。
●卡左雙多巴的作用時間短，可在手術前一晚給藥，如果手術時間安排較晚，甚至可於手術當日給藥。對於術後吞嚥困難患者，或許可選擇卡左雙多巴口腔崩解片(Parcopa)。左旋多巴片劑可碾碎後經導管給藥。
●多巴胺激動劑(普拉克索或羅匹尼羅)通常也可繼續使用至臨近手術時。術後應儘早恢復給藥(小口水送服或通過鼻胃管給藥)。多巴胺激動劑羅替戈汀有透皮貼劑。
●苯扎託品和苯海拉明屬於抗膽鹼能藥物，有胃腸外劑型，可用於不能口服藥物的患者，但使用劑量應儘可能低，因為可能會誘發急性意識模糊狀態，特別是對於老年人。
●阿撲嗎啡和麥角乙脲可胃腸外給藥，以治療急性症狀，但用藥時需特別謹慎。
其他藥物相互作用和注意事項 — 治療和預防術後噁心和嘔吐時不應使用吩噻嗪類藥物，這些是具有中樞活性的多巴胺拮抗劑，可能會加重帕金森綜合徵。使用單胺氧化酶(MAO)-B抑制劑(司來吉蘭、雷沙吉蘭)的患者不應使用哌替啶進行術後鎮痛。
作者：張子銀 廣州中醫藥大學第一附屬醫院
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