腫瘤源性深靜脈血栓

臨牀研究表明惡性腫瘤是深靜脈血栓栓塞(包括肺動脈栓塞)不容忽視的重要誘因之一。深靜脈血栓栓塞(VTE)患者中約有19％-30％合併有惡性腫瘤而在不明原因的VTE患者中以腫瘤作為原發疾病的患者比例更是高於上述數據。惡性腫瘤患者由於長期留置靜脈導管、機體症狀加重而長期卧牀制動加之腫瘤本身所致的血液高凝狀態均可導致患者發生VTE。有研究指出VTE與腫瘤相互影響VTE的發生與腫瘤的惡性程度、腫瘤負荷及住院時間正相關並且VTE也是腫瘤患者全因死亡的獨立預測因素。大量研究顯示合併VTE的腫瘤患者總體死亡率、VTE複發率、出血事件等均較未發生VTE的同期腫瘤患者明顯增高。然而VTE的具體發生部位(如下肢、上肢還是肺血管)卻與腫瘤的預後無明顯相關性。

對於治腫瘤源性VTE的預防目前主張對住院期間的腫瘤患者常規使用低分子量肝素(LMWH)或普通肝素進行預防性抗凝治療。對於將接受手術的腫瘤患者應至少在術前12小時至術前2小時開始應用LMWH進行預防術後則採用每日一劑LMWH策略療程至少持續7-10日。對於接受包括腹腔鏡在內的腹部手術的腫瘤患者如出血風險不高則推薦採用長達4周的延長預防方案。同時並不推薦單一使用機械加壓(彈力襪或間歇性加壓泵)來預防VTE的發生除非患者被評估有藥物抗凝禁忌。對於接受化療的患者尤其是進展期或轉移性胰腺癌及肺癌患者由於其具有血液高凝傾向應實施抗凝治療但應考慮到某些化療藥物可能對全身凝血功能的影響。

與非腫瘤VTE患者相比並發VTE的腫瘤患者即使接受相同的抗凝治療其VTE的複發率及嚴重出血事件依然明顯增加這使得腫瘤源性VTE的抗栓治療變得較為複雜。目前主張將此類患者的抗栓治療分為早期初始干預和長期維持干預兩個階段並傾向於在早期LMWH抗凝治療後繼續應用LMWH而不是華法林維持治療。有研究表明使用LMWH長期治療並不增加出血風險且VTE復發風險較華法林方案減少50％。

總之腫瘤源性VTE的臨牀症狀的多樣化、隱匿化容易為其他合併症所掩蓋臨牀醫師應提高對此病的全面認識有意識地在診治原發疾病的同時開展VTE的診治為腫瘤患者爭取儘早診治的機會。