骶髂關節結核

　　【概述】

　　本病不少見，相鄰的腰骶椎或髖關節結核常並存。4140例中有175例骶髂關節結核，佔全身骨關節結核的4.23%。多見青壯年，其中21～40歲佔114例(65.14%)，育齡婦女較多。10歲以下兒童少見，僅4例(2.29%);牛津報道35例，無1例;天津67例僅1例10歲以下兒童。年齡分佈在診斷時值得注意。

　　【診斷】

　　根據臨牀表現、X線攝片不難診斷。

　　【治療措施】

　　一.本病常合併身體其他部位結核，系統化療更不可忽視。病人一般情況差，特別年紀大病人術前應給內科支持療法。並竇道繼發感染者，術前應給予敏感的抗菌素治療。病人有較大的膿腫或死骨，竇道久治不愈者，可應用手術治療，否則可單純藥物治療。

　　二.手術根據病灶膿腫及竇道的位置而定，可經前方或後方途徑。膿腫位於髂窩，可經前方腹膜後通過膿腔達到病灶，注意勿損傷社經和血管。儘可能採用後方途徑，手術野寬廣，便於處理病灶。

　　病灶清除術：

　　1.麻醉 局麻、硬脊膜連續麻醉或氣管插管全麻。

　　2.體位 病人斜俯卧位軀幹與手術枱面成60°角，病側在上，腰下墊枕，健側彩關節屈曲45°，病側髖、腰關節微屈，軀幹與下肢約束帶固定。

　　3.操作步驟

　　(1)切口 根據臀部膿腫及骨病灶的情況加以選擇。①從髂後上棘到股骨大粗隆的連線上，長約12cm(Roaf)(圖1)，②切口是從髂嵴的後1/3處開始沿髂嵴外唇弧形式至髂後下棘，自髂骨骨膜下向外側剝離臀大肌，顯露髂骨外板和骶髂關節的後側。

　　(2)顯露病灶 沿臀大肌纖維方向分開，直達骶髂關節的後側，骶髂關節位於坐骨大切跡上方2～3cm，在該處鑿開3cm見方的骨窗，即可顯露骶髂關節的骶骨面(圖3)，保留鑿下的骨塊，待清除關節病灶後將骨塊復位。在顯露骶髂關節時，注意勿損傷坐骨大切跡向上方走行的臀上動脈。通過這骨窗，將所有結核性物質、肉芽和死骨清除乾淨。有時可通過骶髂骨病灶的小孔吸取骨盆內骶骨的膿腫，注意勿損傷骶髂關節前方的血管，最後沖洗病灶。自髂後上棘處取松質骨充填關節腔，並將開窗時保留的骨塊恢復原位，即可達到關節融合的目的。

　　按層縫合，一般不放置引流。

　　髂窩部如有膿腫，視病人情況而定，可於手術同期或二期清除之。

　　4.術後處理病人繼續抗結核藥物治療，卧硬板牀8～12周左右，直至關節融合後起牀活動。

　　其他步驟和注意事項與前述切口相仿，不再重複(圖4)。

　　【臨牀表現】

　　病情隱漸，常見跛行，疼痛多限於患側臀部，可沿坐骨神經方向放射。病人坐時着力於健側臀部，盤腿穿鞋襪時較困難。膿腫或竇道可出現臀部、髖窩或股骨大粗隆等處。

　　【併發症】

　　骶髂關節結核50%病例同時伴有其他部位結核，如肺結核、胸膜炎或淋巴結核等。

　　【輔助檢查】

　　X線攝片早期關節面模糊，邊緣糜爛，關節間隙增寬，晚期關節間隙變窄。並有竇道，常繼發感染。關節呈現硬化。

　　關節破壞嚴重者同側髂骨和恥骨可上移發生病理脱位。

　　患側分髖試驗和骨盆擠壓試驗常為陽性。

　　【鑑別診斷】

　　應與腰椎間盤突出、急性化膿性關節炎、類風濕性關節炎、腰骶椎結核、緻密性髂骨炎和骶骨及髂骨轉移癌相鑑別。