作者：美中嘉和
一位23歲的宮頸癌患者來到上海美中嘉和腫瘤門診部，2018年11月，她在外院做了手術治療，術前診斷為宮頸癌IIA期，她此次前來是希望能夠在最大程度保證卵巢的功能的前提下，獲得下一步的治療方案。事實上，她已經在上海幾家醫院就診過，也瞭解了這些醫院給出的治療方案，來到美中嘉和，是希望能夠多一些選擇。
之前，美中嘉和也為一位類似病情的患者進行過多學科會診，31歲IB1期宮頸癌患者，也希望保護卵巢功能。美中嘉和給這位31歲患者會診結論是：首先患者手術切除徹底，不需要做化療；經過深入討論，建議患者考慮人工取卵術後開始行宮頸後裝治療（近距離放射治療），無需行全盆腔外照射治療。
那這位23歲的患者會得到怎樣的會診結論呢？實際看來，這位23歲的患者的經歷更為波折：會診發現，雖然術前分期為IIA期，但術後分期卻是IVA期，這無疑讓她願望的實現更加困難。
會診紀實
會診開始，與會專家全面、完整地瞭解了患者的病歷、影像等資料，仔細傾聽了患者及家屬提出的疑問及訴求，隨後，針對患者病情及訴求，中、新、美三方超過10人的醫療隊伍，開啓了此次的多學科會診。
患者病例
診斷
宮頸癌術後IVA期（入侵膀胱，淋巴結陰性，陰道切緣陰性，宮旁無浸潤，4.7 * 5.2 * 4.0cm，> 1/2間質入侵，脈管侵犯陰性（LVSI-））
病情介紹
患者女性，23歲。
2017年初患者出現陰道接觸性出血伴腹痛、後腰痛，2018-7-10，HPV 16 ；
2018-10-9盆腔增強MRI：子宮頸前唇較大腫塊，4.7*5.2*4.0cm，考慮宮頸癌累及子宮峽部前壁及上1/3段陰道；右側髂血管後方1枚稍大淋巴結，1.5*0.9cm。
2018-10-12活檢病理報告示：（宮頸8、11、1點和宮頸表面組織)宮頸鱗狀細胞癌。
2018-10-25PET-CT示：宮頸癌，5.6*3.3cm，累及宮體及陰道上端，SUVmax 12.7；右側髂血管旁小淋巴結，SUVmax 2.3。
2018-11-6於外院行廣泛全子宮切除 雙側輸卵管切除 盆腔淋巴結清掃 腹主動脈旁淋巴結清掃 雙側卵巢懸吊術 雙側輸尿管支架置入術。術中見腫瘤侵犯膀胱後壁，予以分離，鈦夾標誌左側卵巢，固定於左側結腸旁溝髂前上棘上3cm水平，同法處理右側卵巢。
術後病理示：（宮頸）浸潤性鱗狀細胞癌，中分化，5*4*3cm；浸潤深度＞宮頸壁厚度1/2，寬度＞7cm，脈管內未見明顯癌栓，神經侵犯（-），陰道壁切緣（-），左宮旁和右宮旁組織未見癌累及，內膜呈增生期樣改變；左側輸卵管和右側輸卵管慢性炎症，“右側盆腔淋巴結”（0/7），左側盆腔淋巴結（0/2），腹主動脈淋巴結（0/7），左側髂總淋巴結（0/6），右側髂總淋巴結（0/1），均未見轉移。
現患者術後恢復可，訴下腹部常有絞痛，口服布洛芬可緩解，便秘，保留導尿，食納睡眠可，近期體重無明顯減輕。
討論時刻
明確患者腫瘤分期
正確的診斷是醫生為患者進行所有治療的前提。不同的腫瘤分期對應着不同的治療方案，早期和晚期的治療方案差異更大，若定錯了分期用錯了方案，極可能會讓患者處於危險之中。
與往常一樣，會診專家首先對這位患者的腫瘤分期進行確認。患者外院的病歷資料顯示術前分期為宮頸癌IIA期，美中嘉和會診專家通過與患者溝通以及全面仔細查看了患者從外院帶來的所有病歷資料後，發現了一個重要信息：患者出現了“膀胱侵犯”。
美中嘉和對這位患者的腫瘤分期進行了確認，最終確定為術後宮頸癌IVA期。
事實是這樣，依據患者術前的MRI和PET-CT資料，沒有明顯的證據表明膀胱侵犯，因此術前診斷為宮頸癌IIA期，不過外科醫生在手術時發現腫瘤病變侵入了膀胱後壁，這就使的患者分期發生了改變。
治療方案該如何制定？
患者的分期由中期變晚期，在治療目的上，首先要特別加強對病變部位的治療——消滅體內可能殘存的癌細胞、降低復發風險為主要目的，同時儘可能實現保護患者卵巢的願望。
冷凍保存卵子
首先，患者希望保護卵巢功能的一個考慮在於，希望未來有屬於自己的孩子，因此，美中嘉和建議患者進行凍卵，這會需要很長時間，但患者的病情並不允許她等到取卵後再做治療——根據患者的IVA期的病情及指南推薦，她需要在術後4-6周內開展輔助治療，才能更好的控制住病情，患者手術距會診時已經5周時間，需要儘快進行治療。因此建議患者先開始術後輔助治療，並在輔助治療完成後至少一年後再考慮取卵。
治療
在治療方案上，根據NCCN指南，建議這位患者進行EBRT（外放射）治療（劑量：43.2Gy / 24fx） 每週使用順鉑化療 近距離放療。
1. EBRT治療
化療的毒性和放療引起的基因不穩定性，都會給保護卵巢增加難度。我們能做的就是通過不斷優化放療計劃，來降低放療對卵巢的損傷。美中嘉和與MD安德森癌症中心的放療專家進行了多次溝通，做出多次放療計劃，以期望找出最優的方案。
（1）專家們對其中最具代表性的3個計劃進行了討論
小知識
靶區：臨牀醫生根據患者病情及臨牀指南畫出需要照射的區域。
適形性：放療計劃與靶區的一致性。好的適形性是計劃能夠很好的覆蓋靶區位置，劑量分佈均勻，且減少非靶區的覆蓋。能夠幫助提高療效、降低復發風險、降低對正常組織的傷害。
最優計劃的選擇標準為適形性好、靶區內劑量均勻，對卵巢和正常組織損傷小。
1）適形性
VMAT計劃適形性最佳
IMRT計劃適形性較好
3DCRT計劃適形性最差
2）卵巢的平均受照劑量越小越好。依據實際情況，達到300 cGy以下是目前期望達到的目標，三個計劃覆蓋卵巢的平均劑量為：
VMAT計劃：550cGy
IMRT計劃：350cGy
3DCRT計劃：220cGy
3）減少對周圍正常組織的影響
IMRT 基本將直腸部位排除在照射範圍外，對直腸有很好的保護；
VMAT將直腸包括在照射區內，會對直腸產生損傷，但直腸可耐受的劑量為45 Gy，計劃給予的劑量為43.2Gy，因此也可以考慮。
（2）美國MD安德森專家與中、新專家對方案進行了進一步優化
經過對上述3個計劃的討論，會診專家提出要為患者制定出最適合她的個性化診療方案。建議用兩種技術來做一個放療計劃，一種技術用於上部分，一種技術用於下部分（上半部分靶區前後對穿照射，減少兩側卵巢散射受照劑量；下半部分靶區用VMAT），這樣既能保護上面的卵巢，又能保住靶區的適形性。
2.化療
計劃將讓這位患者每週進行順鉑化療，但是，順鉑治療選擇性較差——在殺滅病變靶細胞的同時對正常的組織細胞產生細胞毒性作用，可以導致育齡女性癌患者卵巢功能損傷，引起卵巢早衰、不孕等併發症。
3.近距離放療
根據NCCN宮頸癌治療指南，除了同期的外照射放療和化療外，該期患者還需要進行近距離放射治療。
會診結論
建議這位患者進行EBRT（外放射）治療（劑量：43.2Gy / 24fx） 每週使用順鉑化療 近距離放療。具體的放療計劃還需要醫生與物理師再討論。
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