國際癌症研究機構（IARC）數據報告顯示，2020年中國新發惡性腫瘤約456.9萬，其中約55.5萬為結直腸癌[1]，中國患者以中低位直腸癌較為多見，手術仍是首選治療方法[2]，如何在腫瘤根治性切除的前提下，儘可能保留肛門和肛門功能是醫者和患者共同的心願。《醫師報》特邀邢台市第一醫院的馬超教授分析一例超低位直腸癌精準功能保肛手術患者的治療經驗。
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馬超教授：一例低位直腸癌精準功能保肛術（PPS）病例分享
患者，男性，64歲，主因便血2月入院。直腸指診：據肛緣約3.5cm直腸前壁可觸及一腫物，活動度可。結腸鏡：距肛門口約3-7cm可見一隆起潰瘍狀新生物，病變侵及腸腔約1/2周。
直腸MRI：直腸下段前壁不規則增厚，約佔直腸1/2周，病變長約3.5cm，病變下緣距離肛門約4.2cm，直腸下段癌，cT2N0Mx（圖1）。
圖1 患者直腸MRI圖像
病理活檢：腺癌。
治療方案：全身麻醉下行PPS
術後病理：（直腸）中分化腺癌，侵及肌層，未見脈管瘤栓，未見神經侵犯，上殘端（-），下殘端（-），淋巴結（0/18）。
術後3個月回訪：肛門功能恢復良好，可控制固體和糊狀大便。
02
馬超教授點評
攻堅克難，保命保肛，為直腸癌患者帶來新選擇
該老年男性患者，就診時即為低位直腸癌，全身麻醉下行PPS。PPS原理為藉助以螺紋擴肛器（圖2）為主的手術系統，擴張括約肌，不僅可將肛門直徑擴展到4~5cm且不易滑動，也能調整深度輔助醫生精準切除直腸腫瘤、經肛精準吻合以最大限度保留有效直腸，同時避免吻合口狹窄[2]。該術式顯著減少手術創傷，減輕患者痛苦，為更多直腸癌保肛困難患者帶來希望。
圖2 PPS螺紋擴肛器
術中運用腹腔鏡精準分離，充分保護盆神經及血管叢，經肛門置入特製螺紋擴肛器，精準定位測量，根據腫瘤位置設計遠切緣，術中快速冰凍確保遠切緣陰性後，精準切除直腸腫瘤，經肛脱出並離斷直腸，回納斷端再經肛精準吻合，保留了更多正常直腸黏膜、直腸壁及肛門括約肌，從而最大程度地保留肛門的控便功能。
充分評估肛門直腸功能和腫瘤分期，選擇最佳手術方案
低位直腸癌由於解剖位置特殊且無腹膜覆蓋，外科手術時難度較大，且局部複發率高，因此低位直腸癌患者常面臨犧牲肛門括約肌功能，而根治腫瘤的困局。臨牀需充分評估腫瘤的位置、侵犯深度、大小和分化程度等，評估低位直腸癌患者能否保肛。
(1)腫瘤位置：目前認為腫瘤下緣與肛直腸環和齒狀線的相對位置，是判斷治療方法的重要因素。一般而言，腫瘤下緣位於齒狀線以下的腫瘤多數不適合保肛，但對於腫瘤較小、分期較早的患者，可通過適形切除的方式儘可能保留腫瘤對側健康的齒狀線結構和肛內括約肌，從而成功實施保肛手術[3]。
(2)侵犯深度：若維持肛門功能必不可少的肛提肌、外括約肌等骨骼肌結構已受到腫瘤的直接侵犯，則無法保證安全的“環周切緣”，此時選擇保肛的價值則相當有限。
(3)腫瘤大小：若低位直腸癌腫瘤過大，在狹小的盆腔內進行顯露且切除困難，此時強行進行保肛手術或可導致腫瘤切除不徹底[4]，然而該因素並非絕對，臨牀需醫生結合具體情況進行綜合判斷。
(4)分化程度：對於低分化癌或者黏液腺癌等分化程度較差的腫瘤，惡性程度較高，復發轉移幾率較大，選擇保肛手術時需慎重。
與結腸癌和上段直腸癌單一規範的手術方式不同，低位直腸癌的術式往往需依據患者個體情況進行選擇。目前，低位保肛手術主要有：內括約肌切除術（ISR），如完全ISR、次全ISR、部分ISR和改良的部分ISR；經肛門局部切除術，包括經肛內鏡微創手術（TEM）和經肛微創手術（TAMIS）；經肛全直腸繫膜切除（TaTME）手術及PPS等[5]。
03
馬超教授總結
低位直腸癌保肛始終是結直腸外科領域的熱點與難點，因極其有限的長度和不可替代的生理功能，直腸肛管可謂"寸土寸金"，超低位保肛術操作難度大，且面臨切緣不足而降低腫瘤的根治性，影響術後肛門功能等巨大風險。PPS可在直視下完成低位直腸癌病灶的精準切除和腸管斷端的精準吻合，為低位直腸癌患者提供更多保肛機會。
專家簡介
馬超 教授
邢台市第一醫院
副主任醫師 邢台市第一醫院（邢台市腫瘤醫院）胃腸外一科 主任
中國NOSES聯盟PPS分會 理事
河北省直腸癌保肛聯盟 副理事長
國家老年疾病臨牀醫學研究中心胃腸專科聯盟專家委員會 委員
北京癌症防治學會造口傷口專業委員會 委員
河北省急救醫學會第一屆胃腸外科專業委員會 常務委員
河北省中西醫結合學會第一屆腸道健康專業委員會 常務委員
河北省醫學會外科醫師分會 委員
河北省抗癌協會大腸癌專業委員會青年學組 委員
河北省中西醫結合學會大腸癌專業委員會 委員
河北省中西醫結合學會胃食管反流專業委員會 委員
河北省預防醫學會肥胖症防治專業委員會第一屆委員會 委員
參考文獻：（滑動查看）
[1] IARC. The Section of Cancer Surveillance[Z/OL]. [2021-02- 20]. Available at：https://www.iarc.who.int/research-sections-csu/.
[2] 張現中, 劉忠臣. 低位直腸癌精準功能保肛（PPS）時代真的來了嗎?——PPS在低位直腸癌保肛中的應用與研究[J/CD] . 中華結直腸疾病電子雜誌,2020,09 (01): 2-6.
[3] 劉宗超,李哲軒,張陽等.2020全球癌症統計報告解讀[J].腫瘤綜合治療電子雜誌,2021,7(02):1-14.
[4] 中國結直腸癌診療規範(2023版)[J].消化腫瘤雜誌(電子版),2023,15(03):177-206.
[5] 杜曉輝,馮波,韓加剛等.中低位直腸癌手術消化道重建中國專家共識（2021版）[J].中國實用外科雜誌,2021,41(10):1081-1089.