小魚兒 / 文
巴西航空工業公司（Embraer S.A.）是巴西的一家航空工業集團，成立於1969年。其業務範圍包括商用飛機、公務機和軍機的設計製造，以及航空服務，現為全球最大的120座級以下商用噴氣飛機制造商。
2006年，巴西航空工業公司成功地將一架萊格賽公務機賣給美國卓越航空公司。於是卓越航空公司老總選定於9月29日，讓兩名飛行員將飛機飛回紐約。此行的第一程是從聖若澤-杜斯坎普斯起飛，經停巴西利亞，抵達瑪瑙斯。
意外發生在飛機離開巴西利亞後不久。在一陣劇烈晃動後，一名乘客驚奇地發現這架公務機的左機翼翼梢不見了。更讓機組沒想到的是，翼梢缺失背後，是154條消逝的生命。
空難覆盤
這架萊格賽商務機的航班編號是N600XL，起飛後就按空管要求保持在370航道。
交接巴西利亞空管時出了點問題，飛行員一開始沒法聯絡到空管中心，連着試了十幾次才成功。此時巴西利亞中心正好換班，空管員告訴N600XL切換到新頻道，保持聯絡。
沒過多久，所有機上人員聽到了巨大的撞擊聲。隨後乘客通過窗户看到，左機翼的翼梢小翼劈斷了！
飛行員立即稍微減速保護機翼結構，並尋找可行的迫降地點。很快他們發現布拉夫山附近有個小型軍事基地，最終成功迫降。
眾人驚魂未定，就被軍事基地的負責人拘捕了。當時這架嶄新的萊格賽商務機不僅左機翼翼梢斷裂，而且平尾也有損傷。
同一時間，巴西利亞空管中心大亂。一架本應在半小時前對接的波音737客機消失了，不僅雷達屏中沒有蹤跡，而且未發出任何緊急情況警告。
這架消失的客機隸屬於巴西戈爾航空公司，航班號1907，計劃由瑪瑙斯起飛，經停巴西利亞，終點站為里約熱內盧。經與瑪瑙斯空管確認，航班已經準時起飛了。
根據N600XL一行人的描述，巴西空軍在商務機機翼受損的地點附近，找到了1907號航班的殘骸。經過數天的搜索，搜救隊確認機上154人無一生還。
事故調查
1907號航班的殘骸散佈在亞馬遜雨林區內，散落長度超過兩千米。從散落的情況推斷，飛機在墜落地面之前已經解體。
專家開始調查1907號航班的黑匣子。根據飛行資料記錄器顯示，飛機出事前一直正常飛行，突然發生左傾側，然後在空中連續翻滾了11次，最終因壓力過大機身解體。
結合N600XL的損傷，專家認定兩起事故存在關聯。調取巴西利亞的空管雷達資料時，專家倒吸一口氣，兩架飛機竟然在同一航道內對向飛行。
按照巴西利亞空管的規則，由南往北飛的航班應維持在偶數層，由北往南飛的則應維持在奇數層。也就是説，N600XL很可能飛錯了航道。
更有力的證據出現了。1907航班的殘骸中，其左機翼中段有明顯的劃斷傷。
通過推演，兩架航班當時在同一航道內對向飛行相撞，當時商務機的翼梢劃斷了波音737的左機翼中段，導致1907航班失去平衡並螺旋下降，最後在近地面的空中解體。
還有一點讓人迷惑。雷達數據顯示，N600XL在經過巴西利亞空域時高度非常不穩定。當地媒體開始大肆報道N600XL的飛行員為了測試新機性能多次改變飛機高度，導致兩機相撞。一時間輿論譁然。
但是，N600XL機組堅決否認了多次改變飛機高度的指控，並表示起飛後一直按照空管指揮飛行，並未接收到改變高度的指令。事實如何呢？
調查組繼續調取資料，看到當天N600XL的飛航計劃是，起飛後保持在370，並在經過巴西利亞時調整至360，以避開對向飛來的1907號航班。
再調取N600XL與巴西利亞空管的對話錄音，發現空管員確實沒有發出調低飛行高度的指令。也就是説，問題很可能出在空管中心。因為即使飛航計劃上寫了調低高度，但空管中心的指令優先級更高。
涉事的兩名空管員進入調查組視線。航班在雷達屏上顯示的內容包括航班位置、航班號、實際高度（左）、計劃高度（右）。
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當N600XL經過巴西利亞空管時，系統顯示自動更新了航班的計劃高度，但空管員誤以為右邊顯示的是飛機的實際高度。空管員認為N600XL已經按計劃調低了高度，便沒有重複指令。
很快工作交接到了下一班空管員手上。如果空管員能立刻發現問題，兩機還可能不會相撞，可惜沒有如果。機組與空管員之間缺乏交流，導致航道錯誤一直沒有被發現。
從之前的飛行事故中，可知2006年相撞的兩架飛機上都應裝有空中防撞系統。該系統是數次空難事故後研發出來的，優先級高於空管。
空中防撞系統的工作原理是，每架飛機上都有應答機，主動向地面和附近航空器發信號，並接受附近航空器發出的信號。系統會在兩機間距過小時發出警告並給出避障指令，大大減少兩機相撞的機率。
但1907號航班黑匣子的記錄顯示，出事前機艙內空中防撞系統未發出警告。為何這次系統沒有起作用？
調查組再次研究雷達資料，發現在出事前約1小時，N600XL的標記中，兩個飛行高度之間的等號變成了字母Z。這代表了在這1小時裏，N600XL的應答機沒有工作。
由此N600XL飛行高度忽上忽下的謎題也解開了。當飛機應答機關閉時，地面雷達會接替工作，實時感應其飛行高度。因為地面雷達存在一定誤差，所以看起來飛機的高度一直變化。
當時萊格賽飛機不會在應答機關閉時發出警告。加之兩名飛行員第一次飛新機，對操作面不太熟悉，甚至沒有意識到自己無意中關閉了應答機。對向飛來的1907號航班自然收不到防撞警告。
於是所有避免失誤的系統，都失效了。不得不再次感慨，空難都是由一個接一個的錯誤堆積而成。
事故影響
這起空難暴露了巴西利亞空管中心的管理混亂。首先做飛航計劃時，允許兩架相向飛行的飛機在同一航道飛行。
然後空管員不僅忘記發出關鍵的降低高度指令，還誤將雷達屏上的計劃高度認成了實際高度。
第三，兩名空管員竟然都沒看懂雷達屏上顯示飛機應答機關閉的符號。兩名空管員被控殺人罪。事故後巴西各個空管中心進行了大整頓。
飛機制造商被要求，必須加裝應答機關閉警告系統。
N600XL飛行員被警告，使用駕駛艙腳踏板時可能誤關飛機應答機。
在巴西天馬航空3054號班機空難發生前，戈爾航空1907號航班是巴西航空史上死亡人數最多的空難。
風上風雲｜雲端故事