理賠時別遺漏！這些意外傷害重疾險也能“管”

黃先生因為一場意外車禍造成了嚴重腦損傷，結果意外險和重疾險都進行了理賠。意外不是應該由意外險來賠嗎？什麼情況下重疾險也能理賠意外傷害？保險專家指出，重疾險確實也能“管”部分意外傷害，關鍵是看這些意外傷害是否達到了重疾險的理賠門檻。

保險專家強調，保險消費者不能因為重疾險能理賠部分意外傷害就在重疾險和意外險當中二選一，兩個險種的理賠範圍可能會有一定的重合，但不能相互替代。重疾交給重疾險，意外交給意外險，通過合理的組合搭配，才能為個人和家庭構建一張全面的防護網。

意外傷害達到一定標準，重疾險也能賠

招商信諾保險專家介紹，以下這8種重疾，如果是意外造成的，重疾險都可以理賠：雙耳失聰；雙目失明；多肢體缺失；嚴重腦損傷；癱瘓；深度昏迷；語言能力喪失；嚴重III度燒傷。上述案例中，黃先生因意外車禍導致“嚴重腦損傷”，是重疾險可以理賠的意外傷害之一。

但是，因為意外導致這些情況，重疾險就一定會理賠嗎？答案是不一定。雖然以上8種意外傷害都歸重疾險管，但保險合同裏仍有一些理賠門檻的規定。

例如，一個未滿3歲的孩子發生了車禍，並由於這次車禍不幸導致雙目失明，這種情況下重疾險是無法理賠的。因為雙目失明、雙耳失聰和語言能力喪失這幾種意外傷害，通常還有一個年齡限制的規定，即被保險人的年齡需在3週歲以上。

除了年齡門檻，還有以下一些理賠條件需要大家特別關注，例如：嚴重腦損傷，需要在確診180天后，仍存在生活障礙，才可達到理賠標準；由於心理精神因素導致的語言能力喪失不在責任範圍內，且需要12個月的治療後仍無法恢復才會理賠；深度昏迷，持續使用生命維持儀器4天以上仍無清醒徵兆方可理賠。

諸如此類的理賠門檻，大家一定要仔細閲讀合同條款，以免引起理賠糾紛。

重疾險、意外險二者不能相互替代

既然部分意外傷害重疾也能賠，那重疾險和意外險只要二選一不就好了？答案是否定的。招商信諾保險專家稱，這兩類保險在賠償標準上相差很大。對比而言，意外險的理賠門檻更低，重疾險的理賠金額更高。

意外險的優點在於理賠起點較低。假設有個人在車禍中一隻眼睛失明，這時候重疾險可能就不管用了。因為重疾險的條款要求是：雙目永久性不可逆的失明。相比之下，意外險的理賠門檻更低，即使只有一隻眼睛失明，意外險也是可以理賠的。

其實，別説意外造成了比較嚴重的傷害，就算造成了輕傷，只要符合意外險規定，保險公司也會理賠。意外險的性質決定了它最主要的保障範圍就是意外傷害，因此理賠的門檻相對很低。

從理賠金額上來看，重疾險更高。重疾險的保障範圍偏向需要花費較高醫療費的重大疾病，因此一旦達到理賠標準後理賠金額通常較高。例如，一個人達到了重疾險中“語言能力喪失”的標準，就可以獲得全部保額的賠償；但如果按照意外險的標準，“語言能力喪失”屬於8級傷殘，只能賠償30%的保額；再比如達到重疾險中“雙耳失聰”的標準，可以全額理賠；而在意外險中只屬於4級傷殘，保險公司只賠償60%的保額。

“各險種的理賠範圍可能會有一定的重合，但不能相互替代。重疾交給重疾險，意外交給意外險，通過合理組合搭配，才能為家庭或個人構建一張全面的防護網。”上述保險專家稱。

保險TIPS

關於意外險

醫療事故，意外險能不能賠？

發生醫療事故後，保險公司有權拒賠。

意外險將醫療事故列為除外責任，即發生醫療事故後，保險公司有權拒賠。

依據我國《醫療事故處理條例》的規定，醫療事故是指“醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衞生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規，過失造成患者人身損害的事故”。因此，醫療事故並不符合意外險對於“意外”的規定，是不能理賠的。

早報案、早理賠！意外險出險後，報案要抓緊

出險當天就報案，不僅方便核實，還能快速得到理賠。報案時間會影響理賠，在意外險出險後，一定要儘快報案。建議在出險當天就報案，不僅方便核實，還能快速得到理賠。如果晚報案，可能會導致事故的性質、原因、損失程度等難以確定，造成賠償金減少;也有可能因為時間超過保險合同規定的索賠期限而得不到理賠。

並不是所有的摔倒，意外險都能賠

摔倒是否可以得到意外險的賠償，主要還是看具體情況。

意外摔倒，因而導致受傷，比如摔倒磕掉門牙前往就醫，這種情況符合意外險對意外的定義，只要沒有被列為除外責任，就能夠獲得理賠；如果摔倒原因由身體疾病引起，比如因發燒頭暈而摔倒，這種情況不符合意外險對於意外“非疾病”的定義，是不能獲得理賠的。

“熊孩子”假期玩命作，買短期意外險能hold住嗎？

假期是“熊孩子”出沒的高峯期，由“熊孩子”調皮搗蛋引發的各種意外傷害事故也是層出不窮。短期意外險價格低廉，性價比高，比較靈活，一般可以涵蓋多種意外風險，能夠給孩子帶來較為全面的意外保障。而且一旦孩子遭遇意外事故，意外保險金可以為家庭提供經濟支持，保證孩子得到較好的治療。家長們不要忘了在假期給自家孩子買份短期意外險。

關於重疾險

保定期還是保終身？

重疾險選定期還是終身，與自身具體情況有關。

“先保額後保費”是基本的投保原則。在收入不足以支撐高保額且保終身的重疾險之前，建議先考慮定期重疾險。以低保額為代價、盲目追求保終身很容易本末倒置。

因此，在經濟條件有限的情況下，優先保證保額，以定期作為過渡。在收入足以應對較高保費時，建議選擇保終身的產品，來避免未來因年齡過大而被拒保的尷尬境地。

保險配置標準並非一成不變，定期或終身的選擇也要視家庭或個人的經濟條件靈活調整。

提前給付和額外給付怎麼選？

提前給付和額外給付都是重疾險的給付方式。

以“提前給付”為給付方式的重疾險，一般會以附加險形式出現，其給付是把主險的保額提前給出，會導致後續主險保額減少。簡單來説，提前給付就是重疾險賠多少，主險保額就減多少。

以“額外給付”為給付方式的重疾險，不會影響主險保額。額外給付將獨立賠付相應保額。簡單來説，額外給付就是重疾險賠多少和主險保額沒什麼關係。

但是，額外給付型重疾險的保費相對較高。建議在資金寬裕的情況下，選擇額外給付；在預算有限、又有保障缺口的情況下，選擇提前給付。

【記者】譚冰梅

【作者】 譚冰梅

【來源】 南方報業傳媒集團南方 客户端