河北日報記者 霍相博 張淑會
醫保基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，然而，社會上一些定點醫藥機構或個人為謀取私利，視醫保基金為“唐僧肉”，千方百計地騙取醫保基金，而且騙保手段越來越隱蔽，監管形勢依然嚴峻。
5月1日，我國醫療保障領域首部行政法規——《醫療保障基金使用監督管理條例》開始實施，在法律上明確了各類欺詐騙保違法違規行為，為醫保基金的使用監督管理提供了基本法律依據。當前，騙保手段有哪些，該如何有效監管？記者就此進行了採訪。
難察覺
騙保手段多樣且隱蔽
前不久，省醫保局對3名醫師過量用藥問題進行通報。其中，某公立醫院醫師一年內為133名患者開出改善中樞神經損傷藥物6725盒，包括為19名患者超開1617盒。而另一家公立醫院醫師8個月內為患者超正常使用劑量開出抗癌輔助藥物108盒，一年內為另一名患者超開提高免疫力藥物114盒。
“這是一種典型的騙保行為。”省醫保局監控稽核中心主任林勝雙介紹，超劑量開藥是違法違規人員騙保牟利的慣用手段。從每份處方來看，開出的藥量並不大，但全年計算總量卻遠遠超出了患者的正常用藥量，“單靠一次現場檢查，僅看一份病例，騙保問題很難被發現。”
為了保障和提高廣大羣眾的健康水平，我國基本醫療保險繳費標準和政府投入逐年提高。但由於醫保基金使用主體多、鏈條長等原因，也成了一些機構和個人眼中的“唐僧肉”。欺詐騙保手段不斷翻新，違法違規行為越來越隱蔽。過度診療、過度檢查、過度用藥等違法違規行為，不僅造成醫保基金浪費損失，還侵害患者的身體健康。
“目前，我們在監管過程中掌握的醫保經辦機構、醫保定點醫藥機構以及參保人員的欺詐騙保行為達20餘類百餘種。”石家莊市醫療保險管理中心副主任劉振峯介紹，有些欺詐騙保行為不易察覺，不僅嚴重侵害了人民羣眾的合法權益，擾亂了正常的醫療衞生秩序，還給醫保基金帶來了極大的安全風險，造成惡劣的社會影響。
在條例中，我國明確規定了分解住院、掛牀住院，違反診療規範過度診療、過度檢查，重複收費、超標準收費，以及為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品等一系列行為屬於違法違規行為。
省醫保局相關負責人介紹，條例的出台扎牢了醫保基金監管制度的籠子，不僅為維護人民羣眾的利益提供了法律保障，同時規範了基金監管權限、程序、標準，使基金監管工作步入法治化軌道。
強監管
斬斷欺詐騙保黑手
“你看，住院期間病人並沒有開展導尿相關項目，卻出現了一次性導尿袋的費用支出，這項收費顯然不合理。”5月16日，在省醫保局監控稽核中心，工作人員向記者介紹了“河北省醫療監管大數據分析系統”發現的一個違規收費案例。
該系統內顯示，省會一家民營醫院以虛開醫用耗材的方式，收取了18元的一次性導尿袋費用，被系統分析確認為疑點。經過多次疑點交互後，該醫院未能出具相應的診療項目證明，最終退回相關費用，並進行整改。
管好用好老百姓的“救命錢”，是當前醫保工作的重中之重。面對監管人員少、欺詐騙保主體多、環節多等情況，打擊欺詐騙保形勢非常嚴峻。
對此，我省積極創新醫保基金監管方式，利用“互聯網+醫保監管”技術，自主研發了“河北省醫療監管大數據分析系統”，對醫藥機構醫保基金使用情況進行實時監測分析，精準鎖定疑點線索。
“藉助‘互聯網+大數據’，我省對醫藥機構、參保人員的診療項目、就診信息等進行實時自動監測分析，並定期推送、審核醫保基金使用疑點，建立全過程監控和良性溝通機制，有效維護了醫保基金安全。”林勝雙介紹，我省是國家醫保基金監管方式創新試點省份，兩年來利用該系統共發現各類疑點萬餘起。
除運用省級系統外，各地醫保機構也利用“互聯網+”技術，在基金監管上進行探索。石家莊市醫保局基金監管處處長石嶸介紹，他們根據本區域實際情況，建立了牀位監管系統和特殊人羣住院監控系統，對定點醫療機構醫保基金使用情況進行實時監管。通過多樣的智能化審核，打造了一套立體、多元、全覆蓋的醫保基金監管體系。
“省醫保局成立以來，通過完善制度政策、創新監管方法、規範藥品採購、組織飛行檢查、存量問題清零、引入第三方參與監管、指導醫療機構自查自糾等方式為人民羣眾織嚴織密醫療保障基金使用安全網。”省醫保局黨組副書記、副局長李勝羣介紹，兩年來，我省累計追回醫保基金26.6億元，解除或暫停違規定點機構5182家次，向公安機關移交涉嫌違法案件28例，連續兩年打擊欺詐騙保專項治理綜合排名全國第一。
建機制
讓“不敢違、不能違、
不願違”成為常態
“加強醫保基金監管工作，是一項長期的系統工程。僅靠一項項檢查、一次次治理，並不能從根本上消除欺詐騙保頑疾。”李勝羣介紹，要讓“不敢違、不能違、不願違”成為常態，就必須構建全領域全流程的醫保基金安全防控機制，不斷健全長效監管機制。
據瞭解，我省早在2019年，就在全國率先以省政府名義印發了《河北省醫療保障基金監管辦法》。此後，又印發《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》《河北省醫療保障行政執法暫行規程》《河北省醫療保障基金監管信用管理辦法（試行）》等20多個基金監管規範性、政策性文件，行政監管、社會監督、行業自律、個人守信四位一體的醫療保障基金監管制度框架逐步建成。
“今年，我們制定印發了《關於建立定點醫藥機構常態化、制度化、精細化監管機制的實施意見》，將智能監控疑點交互、定點醫藥機構自查、經辦機構稽查審核等7項內容納入常態化監管範圍。”省醫保局相關負責人介紹，實施意見推進了監督檢查的制度化和監管過程的精細化，基金監管由單一監管向“管服務、管技術、管價格”的全方位監管轉變。
此外，省醫保局還強化與公安、衞生健康、市場監管等部門的協同合作，推進部門間聯合執法、信息共享和互聯互通，完善綜合監管機制，形成監管合力。
“今年4月，我們在全省範圍內以‘宣傳貫徹條例 加強基金監管’為主題開展醫保基金監管宣傳月活動，發動全社會共同維護醫保基金安全。”省醫保局相關負責人表示，今後，省醫保局將全面貫徹落實條例內容，以零容忍的態度嚴查重處欺詐騙保行為，確保醫保基金安全、高效、合理使用，不斷增強羣眾醫療保障獲得感、幸福感和安全感。
作者：霍相博 張淑會
來源:河北日報