每經記者 李彪 每經實習記者 李明明 每經編輯 陳旭
11月26日，國家醫療保障局發佈關於印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的通知。
國家醫保局於2019年5月在30個統籌地區開展按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，即DRG）試點，將住院患者按照疾病嚴重程度、治療方法複雜程度以及資源消耗程度的相似性分成一定數量的疾病組，原則上覆蓋所有急性住院病人。
DIP是以歷史數據為基礎，依據現實匹配關係對每個病例的“疾病診斷+治療方式”進行窮舉與聚類，將穩定的住院病種進行組合，根據各病種費用均值、技術難度等與某基準病種的比例關係確定相應的病種點數，再結合點數單價及各醫療機構開展的總點數計算出支付總金額，是醫保向醫療機構進行支付的方法。
在總結推廣2019-2021年DRG/DIP付費國家試點有效做法的基礎上，國家醫保局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》(以下簡稱計劃)，要求加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。
圖片來源：新華社
相關改革2025年底覆蓋所有符合條件的醫療機構
計劃提出，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫保高質量發展。
到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啓動試點地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。
計劃為何會強調這幾個時間節點安排，又為什麼要在2025年底完成DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的醫療機構？中國勞動和社會保障科學研究院醫療保障和護理保障研究室主任王宗凡告訴《每日經濟新聞》記者，這是根據“十四五”全民醫療保障規劃的時間節點和安排來推進的， DRG/DIP是整個“十四五”全民醫療保障規劃裏最核心的內容，也是技術最複雜的方式，目前來説，推進DRG/DIP的相關政策和經驗已經比較完備了。
“一些試點的地方已經全面推開這種聯動支付方式了，後三年就是希望把兩種支付方式組合起來，能夠覆蓋到所有的地區。並且在三年裏，從統籌地區、醫院的範圍等每年都有一個往前遞進的過程，而且各個地方實施條件和能力不同、醫院準備的情況也不同，條件成熟的地方就早一點，條件差一點的地方就可以稍微晚一些，但是從現在開始就要準備了。”
計劃強調，在2019-2021年試點基礎上，按2022年、2023年、2024年三年進度安排。以省（自治區、直轄市）為單位，分別啓動不少於40%、30%、30%的統籌地區開展DRG/DIP支付方式改革並實際付費。鼓勵以省（自治區、直轄市）為單位提前完成統籌地區全覆蓋任務。
專家：對醫療機構提出很大挑戰
計劃提出，要抓醫保基金全面覆蓋（原則上達到70%）。統籌地區啓動DRG/DIP付費改革工作後，按三年安排實現DRG/DIP付費醫保基金支出佔統籌區內住院醫保基金支出達到70%，每年進度應分別不低於30%、50%、70%，2024年啓動地區須於兩年內完成。鼓勵超過70%的基金總額預算覆蓋率。
值得一提的是，計劃要求統籌地區啓動DRG/DIP付費改革工作後，按三年安排實現符合條件的開展住院服務的醫療機構全面覆蓋，每年進度應分別不低於40%、30%、30%，2024年啓動地區須於兩年內完成。
王宗凡認為，其中涉及醫保機構和醫療機構兩方的能力需要提升，因為DRG/DIP都是比較複雜的、技術含量很高的付費方式，醫保機構也要學習怎麼樣能夠充分掌握其精髓，所以在管理的機制方法上，還需要一個很大的提升。
計劃中也指出，要加強專業能力建設。國家、省（自治區、直轄市）、統籌區分級開展分管領導、處（科）負責人和業務骨幹培訓。要規範培訓內容、豐富培訓形式，保證培訓規模，確保培訓質量。要建立幹中學、學中乾的良性互動機制，完善交叉評估交流與集中調研機制，國家醫保局每年組織1-2次交叉調研評估活動。
王宗凡認為，對醫院來講這是一個很大的挑戰，因為很多醫院此前大都是粗放式發展，以增加牀位接診更多的病人來提高業務流水。
而現在的邏輯就不一樣了，因為DRG/DIP最核心的意義就是希望醫院去控成本，不是花的錢越多越好，流水越大越好，而是要提升精細化管理效率，要把成本控制好，因為DRG/DIP是有支付標準的，如果實際費用超出支付標準，那就意味着醫院是要虧損的，將來的發展會面臨很大的危機。
王宗凡告訴記者，所以醫院必須要作出根本的改變，“文件裏有一句話非常重要，就是要推動醫療機構內部運營管理機制的根本轉變。三年時間會過得很快，醫院也要做好準備來儘快去學習適應，根據目前公立醫院高質量發展的節奏，和醫保能夠形成一個很好的協同。”
封面圖片來源：新華社