關於醫保報銷 這些您得知道

■記者 馬相

隨着基本醫療保障體系的不斷完善，醫保的參保人羣已經超過了13億人，成為我們生活中不可缺少的一項社會保險。雖然覆蓋範圍如此之廣，但是大多數人對於醫保的報銷規則並不是很清楚。特別是在報銷時，經常會聽到這樣的答覆：“您本次的醫藥費未達到醫保起付線，所以不能給您報銷。”那麼什麼是醫保起付線？設置起付線有什麼作用？西安職工醫保起付線是多少呢？11月23日，記者採訪了西安市醫療保障局。

報銷內容要符合“三個目錄”

西安市醫療保障局工作人員介紹，起付線指的是醫保基金的起付標準，參保人員在定點醫療機構實際發生的“三個目錄”內的醫療費用，自己先要承擔起付標準以下的費用，起付標準以上的部分再由醫保基金按規定、按比例報銷。即個人先負擔的住院醫療費數額標準，就是醫保基金支付參保人員住院醫療費的“起付線”。需要注意的是，所有的報銷內容，都必須要符合基本醫療保險的“三個目錄”，包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準。如果是在“三個目錄”之外的項目，是不予報銷的。

為什麼要設置起付線呢？工作人員説，一般來説，設置醫保起付線有四個作用。一是增強病人的費用意識，減少浪費。每次住院至少會有幾百元的費用需要患者自己承擔，雖説幾百元對於多數人並非負擔不起，但很多人住院看病花錢如流水，一旦花費過多，肯定會多加註意。二是降低醫保基金的負擔。醫保基金制定的基本原則是以收定支、收支平衡、略有結餘，且醫保基金並不是只針對住院報銷，還有門急診和門診慢特病等待遇，讓個人適當負擔一部分，醫保基金的壓力就會相對減輕。三是防止小病大養等現象。假設有些人醫保報銷高了，他們就會長期住院下去，既佔據了牀位，又佔據了醫療資源。如果起付線取消了，患者一個小病花幾百元，報銷之後自己只承擔幾十元，人們肯定都願意住院，這樣下去會讓很多病人因沒有牀位而得不到及時救治。四是集中資源救治大病。一般來講，花費越高，醫保的報銷金額就越高。起付線節約下來的資源，能夠救治更有需要的羣體，讓醫保的覆蓋面更大一些。

西安職工醫保起付線是多少呢？

西安職工醫保起付線是多少呢？記者瞭解到，一個自然年度內，參保職工在定點醫療機構的住院醫療費用起付線標準為：一級及社區醫院第一次住院200元，第二次住院150元，第三次住院100元，第四次及以上0元。二級醫院第一次住院400元，第二次住院300元，第三次住院150元，第四次及以上0元。三級醫院第一次住院650元，第二次住院550元，第三次住院300元，第四次及以上0元。三級特等醫院第一次住院850元，第二次住院800元，第三次住院550元，第四次及以上0元。也就是説，在一個自然年度內第四次及以上住院的，不再設置起付標準。

那如果患者存在轉院的情況呢？舉例説，小寶是我市一名參保職工，他先在二級醫院辦理了住院，後來由於某些原因需要轉到三級醫院，那麼他住院待遇的起付標準則調整為650元，除已支付的400元外，還需補足250元差額後即可進行報銷。如果他是從三級醫院轉到二級醫院，則他住院待遇的起付標準還是650元，在三級醫院已累計到起付線，轉二級醫院住院治療可直接報銷，不再設置起付線。