接着前兩篇文章的內容繼續説。
一、美國政府對於RBRVS的興趣
到1983年，遏制醫療保險支出增長的努力主要集中在減少住院患者醫院護理支出上。儘管美國醫保B部分的支出每年都在急劇上升，但醫生服務僅佔醫療保險支出的22%左右，而醫院服務約佔70%。醫院成本控制措施限制了建築、入院、住院時間和服務強度，與減少醫生服務支出相比，降低醫療保險總支出的潛力更大。
預期支付系統（PPS）於1983年引入，用於支付醫療保險患者的住院費用，為每次住院提供標準化支付，其變化反映了工資率和醫院位置（城市或農村）的地理差異。PPS授權為需要超長住院停留時間或高昂費用的“異常”情況支付額外費用。
所有的住院病人，分類為大約850個DRG，並根據特定診斷患者的全國平均醫院護理成本進行支付。PPS假設醫院在每個DRG內為嚴重程度從輕度到高度不等的患者提供護理。雖然人們認識到，一些患者的護理費用將高於其他患者，但從長遠來看，在DRG內護理所有患者的費用預計將等於DRG的平均近似費用。這一辦法，就是目前國內採用的DRGs付費的原則——不管每個病人實際花費的高低，醫保只會按照這個診斷分組的平均值進行支付。
由於無論醫院為特定患者提供護理的實際成本如何，DRG支付都是相同的，因此預期定價為醫院提高成本效率提供了激勵。政府決策者將PPS改革視為一項成功，因為住院醫療的醫療保險支出的平均年增長率從1975年至1982年的18%下降到1983年至1990年的7%。然而，PPS在多大程度上與這一趨勢有相關關係尚不清楚。此外，那些認為DRG可能對護理質量產生負面影響的人對PPS持批評態度。
二、美國政府變革的選項
在引入預期支付後，國會和里根政府將注意力轉向減少醫療保險中醫生服務支出的增長，CPR系統受到越來越多的攻擊。
然而，許多醫生認為，CPR支付給初級保健服務和農村地區服務的費用水平不公平。儘管許多國會議員同意這一觀點，但其他政府和衞生政策官員批評CPR正在逐年膨脹。他們認為，為醫療服務付費的方式鼓勵過度使用服務，而CPR鼓勵服務定價過高，尤其是侵入性和高科技服務項目。在醫院成功實施DRG的鼓舞下，政府開始探索醫生DRG的可行性。
1983年，作為創建醫院預期支付系統的同一項法律的一部分，國會授權CMS研究用於醫生的DRG支付系統，並要求在1985年之前提交報告和建議。
1985年，美國國會還授權CMS在“風險分擔”的按人頭付費的基礎上，將醫療保險受益人納入HMO。此前，CMS只能使用基於成本的合同將醫療保險患者納入HMO，這意味着HMO的按人頭付費水平，將在年底根據向醫療保險參保者提供的服務的實際成本上升或下降。
三、HMO的興起
根據風險分擔條款，如果HMO產生的實際成本低於按人頭付費的標準，那麼HMO可以保留高達50%的結餘，但它必須承擔100%的任何損失。
到1988年，約3%的醫療保險受益人已加入HMO，到1999年，這一數字已增加到醫療保險受益人的15%以上。但是，到2005年，這一數字下降到12%。
醫療保險HMO的擴張，部分是對衞生經濟學家在20世紀80年代初發表的論文的回應。這些論文指出，20世紀70年代的監管努力未能控制不斷上升的衞生保健成本，而是呼籲在衞生保健領域加強競爭。
HMO被視為一個更具競爭力的系統的基礎，其中政府授權項目中的僱員和個人可以從各種HMO型計劃中選擇。這些參保計劃之間的競爭將為這些計劃提供激勵，以維持低成本和低保費，同時提供高質量的醫療服務和便利設施，這些服務和便利設施並不是醫療保險付費服務計劃提供的。CMS制定了一項策略，增加醫療保險在HMO和HMO類型計劃中的註冊人數，稱之為私人醫療計劃選項（Private Health Plan Option）。在當前的醫療環境下，機構和國會議員對此類醫療計劃的興趣有所增加。
儘管美國國會和政府大力支持為聯邦醫療保險規定DRG或HMO選項，但這些選項帶來的潛在問題也是眾所周知的。例如，醫生的DRG在管理上很複雜，可能會產生嚴重的不公平。
與5756家醫院的大約579個DRG不同，8000多個代碼描述了80多萬名醫生提供的服務。即使可以為醫生服務開發DRG系統，在醫生執業的患者組合中平均DRG付款也比醫院更困難。認識到這些問題，並回應來自美國醫學會和有組織醫生的強大壓力，國會繼續探索醫療保險醫師支付改革的服務付費選項。
在1985年的《綜合綜合預算調節法案》（COBRA，公法99-272）中，國會授權衞生和公共服務部長（HHS）開發RBRVS，並在1987年7月1日前向國會報告。然而，與此同時，國會也出台了立法，為主要的醫院內科專科醫生（放射科醫生、麻醉師和病理醫生）建立DRG支付系統。
四、醫生支付審查委員會（PPRC）的建立
COBRA成立了醫生支付審查委員會（PPRC），以評估各種醫生支付改革方案並向國會提出建議。
PPRC的13名成員由醫生、衞生政策研究人員和患者代表組成，由國會技術評估辦公室提名。委員會的第一次會議於1986年11月舉行。
PPRC審查了醫療保險支付改革的選項，包括CPR、醫師DRG的變更，以及按人頭計算計劃的擴大。它還研究了醫生支付的國際經驗，包括德國和加拿大的支付系統。該委員會於1987年3月1日向國會提交的第一份年度報告認可了醫療保險支付計劃的概念。
一年後，PPRC建議付款計劃基於RBRVS。由三名委員簽署的少數意見書支持醫療保險支付計劃的概念，但反對根據相對資源成本制定計劃的決定，因為到這個時候，RBRVS的研究尚未完成。
（待續）