等待期內入院，等待期外手術，不賠？
編者按：本案中保險公司對提出加保申請的被保險人進行了體檢未見異常，遂同意加保但設置了等待期。
涉案險種：人身保險>疾病保險
涉案條款/焦點：從本附加險合同生效（或最後復效）之日起90日內，被保險人因疾病發生下列情形之一的：（一）“重大疾病”（見8.2），（二）因導致“重大疾病”的相關疾病就診，我們不承擔保險責任，本附加險合同終止。我們將已收取的本附加險合同終止日之後的保障成本無息退還至主險合同保單賬户，主險合同保單賬户價值按退還的金額等額增加。這90日的時間稱為等待期
一審法院查明
一審法院認定事實，2011年2月12日，楊雪梅在平安人壽河北公司處投保了一份人壽保險,保險合同號碼為P240000005230660，投保的主險為《平安智盈人生終身壽險（萬能型）》，附加險《智盈人生提前給付重大疾病保險（終身）》，保險期間終身，被保險人為楊雪梅，主險保險金額為120000元，附加險保險金額為100000元，生存保險金受益人為楊雪梅，身故保險金受益人為齊婕羽。2017年8月11日，楊雪梅向平安人壽河北公司申請加保，加保後主險保險金額變更為300000元，附加險保險金額變更為300000元。2017年8月22日，楊雪梅按照平安人壽河北公司要求到石家莊美年大健康長安門診部進行了變更保額前的體檢，該體檢結果未記載楊雪梅甲狀腺存在異常。平安人壽河北公司於2017年8月31日出具的批註記載：“本次增加的基本保險金額自下一個成本扣除日零時起生效”，2017年9月1日，新增加的保險金額生效。平安人壽河北公司《附加險智盈人生提前給付重大疾病保險》條款2.2保險責任的重大疾病保險金部分記載：“被保險人經醫院診斷初次發生“重大疾病”，我們按照收到重大疾病保險金給付申請書當時的保險金額給付“重大疾病保險金”，本附加險合同終止”。該條款2.2保險責任的等待期部分記載：“從本附加險合同生效（或最後復效）之日起90日內，被保險人因疾病發生下列情形之一的：（一）“重大疾病”（見8.2），（二）因導致“重大疾病”的相關疾病就診，我們不承擔保險責任，本附加險合同終止。我們將已收取的本附加險合同終止日之後的保障成本無息退還至主險合同保單賬户，主險合同保單賬户價值按退還的金額等額增加。這90日的時間稱為等待期”。上述保險等待期截止日為2017年11月30日。楊雪梅於2017年11月27日至2017年12月5日在河北醫科大學第四醫院住院治療。河北醫科大學第四醫院於2017年11月27日出具楊雪梅的入院記錄記載：“現病史：患者於半個月前查甲狀腺超聲發現甲狀腺腫物，較大者約1.5cm直徑大小……就診我院查甲狀腺彩超示：甲狀腺右葉下極實性佔位伴鈣化；甲狀腺左葉中部實性及囊性小結節”。該院於2017年12月5日出具的楊雪梅的出院記錄記載：“出院診斷：甲狀腺乳頭狀腺癌（T16NOMO1期低危）”。該院於2017年12月18日出具的楊雪梅的診斷證明書記載：“患者於2017-11-27至2017-12-5住院治療，臨牀診斷：甲狀腺乳頭狀腺癌（T16NOMO1期低危）”。楊雪梅出院後向平安人壽河北公司提出理賠，2018年2月28日，平安人壽河北公司出具理賠決定通知書，拒絕了楊雪梅的理賠申請。另查明，《中國平安保險股份有限公司人身保險合同》釋義部分記載：“8.2重大疾病重大疾病是指被保險人初次發生符合下列定義的疾病，或初次接受符合下列定義的手術……惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔轉移擴散到身體其他部位的疾病。”甲狀腺乳頭狀腺癌屬於惡性腫瘤。合同所附平安人壽河北公司定點醫院列表記載：“……機構石家莊醫院名稱河北醫科大學第四醫院”。
一審法院認為
一審法院認為，楊雪梅作為本案《平安智盈人生終身壽險（萬能型）》和附加險《智盈人生提前給付重大疾病保險（終身）》的投保人及被保險人，其與平安人壽河北公司簽訂的保險合同系雙方當事人的真實意思表示，不違反法律、行政法規的強制性規定，合法有效。保險單及保險條款所約定的內容均為保險合同內容，雙方當事人均應當依據該保險合同的約定享有權利、承擔義務。關於被告所提依據楊雪梅於2017年8月11日在河北醫科大學第一醫院的體檢結果，原告在加保時隱瞞患有甲狀腺結節、未履行如實告知義務，被告不應承擔賠償責任的抗辯意見，本院認為，2017年8月11日，被告讓楊雪梅填寫的《中國平安保險股份有限公司健康及財務告知》詢問事項僅記載：“……7原保單生效日起至今是否曾有醫學檢查（包括健康體檢）結果異常……9原保單生效日至今是否患有以下疾病腦、神經系統及精神方面的疾病，心血管疾病，呼吸系統疾病，消化系統疾病，泌尿系統疾病，骨骼、肌肉、結締組織的疾病，內分泌、血液系統疾病，五官科疾病，以上未提及的腫瘤及癌症”，本院認為，被告的上述詢問事項僅為概括性詢問，並未列明關於甲狀腺的具體詢問事項，被告據此認為原告違反如實告知義務的證據不足，且在2017年8月22日，楊雪梅按照平安人壽河北公司要求到石家莊美年大健康長安門診部進行了變更保額前的體檢，該體檢結果也未記載楊雪梅甲狀腺存在異常。被告提供的支持其抗辯主張的證據為楊雪梅於2017年8月11日在河北醫科大學第一醫院的體檢單，該證據為複印件，且無出具單位加蓋的印章，無法核實其真實性，其作為孤證，證明效力不足，故被告僅憑該證據不能證實楊雪梅在加保時已經明知自己患有甲狀腺疾病並隱瞞病情，違反如實告知義務的事實，本院對被告的上述抗辯意見不予採納。關於被告所提楊雪梅本次理賠所患疾病發病時間為2017年11月27日，尚在保險等待期內，依據保險合同約定，保險等待期內，因導致重大疾病的相關疾病就診的，被告不予賠償的抗辯意見，本院認為，被告所依據的“從本附加險合同生效（或最後復效）之日起90日內，因導致重大疾病的相關疾病就診，我們不承擔保險責任，本附加險合同終止”的條款為格式條款，被告既無證據證實楊雪梅於2017年11月27日入院診斷的病情符合保險合同約定的“導致重大疾病的相關疾病”，又無證據對保險條款中對於什麼疾病、在什麼條件和患病程度下屬於導致重大疾病的相關疾病進行解釋和列明，依據《中華人民共和國保險法》第三十條：“採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作有利於被保險人和受益人的解釋”。據此，本院認為，被告保險公司對保險條款當中“因導致重大疾病的相關疾病就診”條款的具體含義表述不明，存在爭議，依法應當作出不利於保險公司的解釋，故被告的該項抗辯意見於法無據，本院對此不予採納。此外，原告被初次診斷為甲狀腺乳頭狀腺癌的時間（甲狀腺癌冰凍術後的病理檢驗時間）為2017年12月5日，已經過了等待期截止日（2017年11月30日），亦不屬於保險合同約定的“從本附加險合同生效（或最後復效）之日起90日內患重大疾病”的免責情形。針對原告主張300000元的保險賠償金的訴訟請求，本院認為，依據《智盈人生提前給付重大疾病保險》條款約定：“被保險人經醫院診斷初次發生“重大疾病”，我們按照收到重大疾病保險金給付申請書當時的保險金額給付“重大疾病保險金”，本附加險合同終止”。本案中，被保險人楊雪梅經保險合同約定的醫療機構（河北醫科大學第四醫院）確診為合同條款定義的重大疾病（惡性腫瘤），符合保險合同約定的重大疾病保險金賠償範圍，被告應對保險合同約定的重大疾病保險金300000元承擔保險賠償責任。綜上所述，原告楊雪梅要求被告平安人壽河北公司賠償保險金300000元的訴訟請求符合合同約定和法律規定，本院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第三十條的規定，判決如下：被告中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司於本判決生效後十日內賠償原告楊雪梅保險金額人民幣300000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費5800元，減半收取計2900元，由被告中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司負。
二審法院查明
二審期間，當事人未提交新證據，本院對一審認定的事實予以確認。
二審法院認為
本院認為，雙方當事人爭議的焦點是，1、案涉保險投保時被上訴人是否履行了如實告知義務。2、在加保時被上訴人在上訴人指定的醫院進行體檢能否產生免除被上訴人的如實告知義務。3、保險等待期的免責條款對被上訴人是否具有約束力。4、被上訴人初次確診甲狀腺癌的時間是何時。5、一審法院未調取被上訴人2017年8月11日的體檢材料程序是否合法。
2017年8月11日，上訴人讓楊雪梅填寫的《中國平安保險股份有限公司健康及財務告知》詢問事項僅記載：“……7原保單生效日起至今是否曾有醫學檢查（包括健康體檢）結果異常……9原保單生效日至今是否患有以下疾病腦、神經系統及精神方面的疾病，心血管疾病，呼吸系統疾病，消化系統疾病，泌尿系統疾病，骨骼、肌肉、結締組織的疾病，內分泌、血液系統疾病，五官科疾病，以上未提及的腫瘤及癌症”，上訴人的上述詢問事項僅為概括性詢問，並未列明關於甲狀腺的具體詢問事項，上訴人據此認為被上訴人違反如實告知義務的證據不足。
2017年8月22日，楊雪梅按照平安人壽河北公司要求到石家莊美年大健康長安門診部進行了變更保額前的體檢，該體檢結果也未記載楊雪梅甲狀腺存在異常。上訴人未提供有效證據證明，楊雪梅在加保時已經明知自己患有甲狀腺疾病並隱瞞病情，故對上訴人稱楊雪梅在加保時已經明知自己患有甲狀腺疾病並隱瞞病情，違反如實告知義務的事實，該抗辯意見不予採納。
關於上訴人所稱楊雪梅本次理賠所患疾病發病時間為2017年11月27日，尚在保險等待期內，依據保險合同約定，保險等待期內，因導致重大疾病的相關疾病就診的，上訴人不予賠償的抗辯意見所依據的是“從本附加險合同生效（或最後復效）之日起90日內，因導致重大疾病的相關疾病就診，我們不承擔保險責任，本附加險合同終止”的條款，該條款為格式條款，上訴人既無證據證實楊雪梅於2017年11月27日入院診斷的病情符合保險合同約定的“導致重大疾病的相關疾病”，又無證據對保險條款中對於什麼疾病、在什麼條件和患病程度下屬於導致重大疾病的相關疾病進行解釋和列明，依據《中華人民共和國保險法》第三十條：“採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作有利於被保險人和受益人的解釋”的規定。上訴人保險公司對保險條款當中“因導致重大疾病的相關疾病就診”條款的具體含義表述不明，存在爭議，依法應當作出不利於保險公司的解釋，上訴人的該項抗辯意見於法無據，對此不予採納。
被上訴人住院病歷顯示，醫院及專科醫生對被上訴人甲狀腺癌冰凍術後進行最終病歷檢查並出具報告的時間為2017年12月5日，據此，被上訴人被初次診斷為甲狀腺乳頭狀腺癌的時間（甲狀腺癌冰凍術後的病理檢驗時間）為2017年12月5日。已經過了等待期截止日（2017年11月30日），亦不屬於保險合同約定的“從本附加險合同生效（或最後復效）之日起90日內患重大疾病”的免責情形。
依據法律規定，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據加以證明，一審法院未調取被上訴人2017年8月11日的體檢材料程序，不屬於程序違法的情形。
因上訴人中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司的上訴理由不成立，依法應予駁回。一審判決事實清楚，適用法律正確，依法應予以維持。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
裁判結果
駁回上訴，維持原判。
一審訴訟費按原判執行，二審訴訟費5800元，由上訴人中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 劉彥林
審判員 申 玉
審判員 孫麗娜
二〇一九年四月三日