自己的“錢”為什麼給別人用？
解讀職工醫保門診共濟保障改革熱點問題
（ 2020-09-07 ） 稿件來源：新華每日電訊 調查觀察
新華社北京9月6日電（記者屈婷）近期，國家醫療保障局就推進門診共濟保障、改革個人賬户的文件稿公開向社會徵求意見。其中，不少涉及人民羣眾切身利益的改革舉措，引發社會熱議。
門診共濟是自己的“錢”給別人用了嗎？是年輕人的錢給老年人用了嗎？調整個人賬户使用範圍是否會影響零售藥店的發展？就這些熱點問題，記者採訪了醫保專家和業內人士。
改革是因為統籌基金沒錢了？
職工醫保門診共濟保障改革簡單地説，就是職工醫保參保人的門診費用以前主要通過“個人賬户”的方式來保障，現在是通過“共濟保障”，也就是統籌來報銷。
有觀點認為，改革是因為統籌基金沒錢了，所以用個人賬户的錢“補窟窿”。對此，中國社會科學院經濟研究所研究員王震説，這個觀點是對我國職工醫保基金的收支狀況不清楚所致。
數據顯示，2019年我國職工醫保統籌基金當年收入9279億元，當年支出7939億元。也就是説，在不動用累計結餘的情況下，統籌基金完全可以實現當年的收支平衡。所以，補統籌基金的“窟窿”這一點並不成立。
王震説，將門診保障的方式改為互助共濟、統籌報銷為主的模式，最主要的考慮是通過提高醫保基金的使用效率，從而提高參保人的門診待遇水平。
為啥要動個人賬户的“錢”？
變成統籌保障之後，一個明顯的變化是，原來從統籌基金劃入個人賬户的一部分資金不再劃入，而是留在統籌基金共濟使用。由此，一些觀點認為這是“自己的錢給別人用、年輕人的錢給老年人用”。
這裏需要了解“共濟”的含義。它是保險的本質，也叫“大數法則”，意思是把大家的錢放在一起，給發生風險事件（疾病）的人用，共同抵禦疾病風險。試想一下，當人們發生大病，但個人賬户不足支付時，誰來幫你？誰又能保證年輕時就一定不發生大病，年老多病時積存的個人賬户資金一定能夠支付得起大病費用？
王震説，從保險的角度，不能説自己繳了費但用不上就是“吃虧”。因為保險本就是應對不確定性帶來的風險。當然，個人完全可以用自己的收入和積蓄來支付疾病費用，那也就沒有“醫療保險”一説了。但不論是歷史還是現實，完全依靠個人應對疾病風險是不靠譜的，所以才有了“老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼”，才有了“互助共濟”的制度化保障。
門診統籌能否真正減輕個人負擔？
作為參保人，門診就醫擬納入統籌保障後，最直接的好處是待遇提升了，原來不能報銷的現在能報銷了。但也有一種擔心的聲音，門診統籌後，一些藥品需要到醫院開具才能報銷，從而導致原來大量在藥店就可以解決的問題集中到醫院，增加醫院負擔和個人醫療費用的支出。
王震解釋説，且不説門診待遇的提升能否抵消這種所謂“醫療費用的增加”，就從臨牀安全性以及患者的就醫行為來看，在沒有改革之前該去醫院的也得去醫院，在改革之後不該去醫院的也沒有必要去。
更何況，改革並沒有取消個人賬户。“原來在藥店可以購買的藥品仍然可以在藥店購買，原來個人賬户該怎麼用還是可以怎麼用。所以説，個人負擔不會增加。”王震表示。
改革後是否影響定點零售藥店經營收入？
改革前，個人賬户的使用渠道中，零售藥店佔了較高比例。一個觀點認為，本次改革縮減了個人賬户，零售藥店客流將減少，營業收入可能下降，甚至影響藥店的發展。
對此，一位業內人士分析説，2019年，職工醫保個人賬户總收入5840.34億元，支出4724.48億元。其中，在藥店購藥費用2029.42億元，佔支出總額的42.96%。改革後，個人賬户每年還有近4000億元的收入，再加上累計結存的8426億元，應該説個人賬户還有非常大的一塊規模，足以滿足參保人在藥店的購藥需求。
他表示，門診統籌制度的進一步建立健全，意味着慢病保障功能得到強化，零售藥店作為慢病藥品的主要銷售渠道，潛在市場得到進一步擴大，意味着零售藥店新一輪發展機遇即將到來。浙江在這方面就提供了良好的範本。
此次改革還擬拓寬個人賬户的使用範圍——從只能個人支付拓寬到了配偶、子女、父母等家庭成員；從只能用於藥品支付拓寬至醫療耗材、醫療器械等。“這也將進一步增加個人賬户在藥店的使用，使得藥店在門診費用保障方面的分量更重。”王震説。
以往，體育健身、養生保健品等產品在藥店收入中佔了相當一部分比重。此次改革擬明確個人賬户的資金不能用於這類非治療性的產品。醫保管理人士表示，醫保資金的使用是有法律規定的明確範圍的，非治療性產品本就不應出現在醫保資金的支付範圍內，不能因為這些違規使用醫保資金的行為“原先有”就要繼續延續下去。
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