醫保跨省異地就醫如何直接結算？國家醫保局給出“統一答案”

跨省異地就醫直接結算，通俗來説，就是參保患者去參保地之外的地區就醫，結算時只需要支付自費的部分，醫保保障範圍內的費用可以直接報銷，實現醫保待遇隨着人員流動而流動起來，方便異地就醫。

目前的醫保基金還是地方統籌為主，由於地區間的醫保政策不同，異地就醫報銷繁瑣，且待遇存在落差，這就導致跨省異地就醫結算存在着“腸梗阻”，比如住院部分的費用能報銷，但門診不能報銷。

近日，國家醫保局會同財政部共同印發了《關於進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》。《通知》統一了全國跨省異地就醫直接結算的有關政策，並且提出了到“十四五”末相關工作的目標和任務。

跨省異地就醫直接結算基金支付政策是什麼？

跨省異地就醫直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫療費用，原則上執行就醫地規定的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種範圍等有關政策。簡單地講就是就醫地目錄、參保地政策。

例：河北省廊坊市某退休職工，2022年7月1日在北京跨省異地就醫直接結算門診慢特病費用。費用總額64.29元，基金支付48.89元。此筆費用共兩個藥，按照就醫地目錄支付範圍具體為：甲類藥品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付範圍；乙類藥品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付範圍，3.18元為乙類先行自付。按照就醫地支付範圍，符合基本醫保基金支付範圍內費用共計61.11（32.52+28.59）元，乙類先行自付金額3.18元，按照參保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11×80%）元。

五種門診慢特病費用直接結算何時能統一？

門診慢特病比如惡性腫瘤放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等疾病，雖然可以在門診治療，但是費用相對較高，保障報銷的比例也比較高；各地對慢特病的認定範圍也有很大的差異，是羣眾異地就醫的“痛點”所在，也是跨省直接結算的一塊“硬骨頭”。那麼，這一部分的跨省異地就醫直接結算工作進展如何呢？

近些年，跨省異地就醫直接結算政策從住院，到普通門診，進而拓展到門診慢特病，全國一半地區已啓動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等5種門診慢特病費用跨省直接結算試點。當前，各地的門診慢特病的病種範圍差異比較大，少的只有幾種，多的有幾十種甚至上百種。

本次《通知》對以往政策進行了系統性梳理和整合，統一了全國編碼，隨着各地門診慢特病病種的逐步統一和規範，今年年底，這5種門診慢特病異地直接結算將在全國所有統籌地區展開。未來，也會有更多的全國普遍開展的門診慢特病，納入到跨省異地就醫直接結算的範圍。

參保人員如何跨省異地就醫直接結算？

簡單地説就是先備案、選定點、持碼卡就醫。

一是先備案。參保人員跨省異地就醫前，可通過國家醫保服務平台APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客户端小程序或參保地經辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫備案手續。

二是選定點。參保人員完成異地就醫備案後，在備案地開通的所有跨省聯網定點醫療機構均可享受住院費用跨省直接結算服務；門診就醫時，需先了解參保地異地就醫管理規定，如果參保地要求參保人員選擇一定數量或在指定級別的跨省聯網定點醫藥機構就醫購藥的，按照參保地規定執行。

三是持碼卡就醫。參保人員在入院登記、出院結算和門診結算時均需出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。跨省聯網定點醫藥機構對符合就醫地規定門（急）診、住院患者，提供合理、規範的診治及醫療費用的直接結算服務。

哪些人可以申請異地就醫備案？

既往跨省異地就醫備案人員，只有異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員4種人員，此次《通知》根據基本醫保參保人員異地就醫行為發生的原因將異地就醫備案人員分為跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫人員兩類，並進一步細分為6種人員。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員；跨省臨時外出就醫人員包括異地轉診就醫人員，因工作、旅遊等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員。

隨着人口流動更頻繁，異地就醫的場景會越來越多。在這個前提下，打通跨省異地就醫直接結算的所有堵點，讓醫保待遇可以隨時“跟人走”，就更加具有緊迫性了。《通知》的出台標誌着跨省異地就醫直接結算邁入新階段，跨省異地就醫結算的政策更加統一，流程更加規範，服務更加便捷。2025年底前，跨省異地就醫直接結算制度體系和經辦管理服務體系將更加健全，全國統一的醫保信息平台支撐作用將持續強化，國家異地就醫結算能力將顯著提升。

（參考來源：新聞直播間、天下財經）