我國大病醫保標準最新出爐
我國大病醫保全覆蓋：錢從哪兒來?怎麼用?
今年年底前我國大病保險將覆蓋所有城鄉居民醫保參保人羣
2015年，我國城市居民大病保險試點擴大到所有省份。但是大病醫保錢從哪裏來?各地標準如何設定呢?
今年《政府工作報告》提出，2015年，城鄉居民大病保險試點擴大到所有省份。人力資源和社會保障部副部長鬍曉義宣佈，今年將全面推行大病醫保制度。消息一經發布引發社會高度關注。大病醫保錢從哪來?各地標準如何設定?對於已然龐大的醫保支出負擔，大病醫保全覆蓋的推進面臨資金籌集、標準制度的多重考驗。近年來多數地方進行了大病醫保的模式探索，制度設計的科學與公平關係着改革進程。
大病如何界定
根據世界衞生組織關於家庭“災難性醫療支出”的定義，一個家庭強制性醫療支出，大於或者超過家庭一般消費的40%，就認為它出現了醫療災難性支出。由於各地收入不同，標準也不盡相同。“最核心的是建立一個居民應對災難性醫療費用的止損機制，從而提高醫療保障制度的保障功能。這將更好體現公平性。”中華醫學會黨委書記饒克勤在接受本報記者採訪時説。
在國際勞動保障研究所所長莫榮看來，大病醫保將彌補兩個短板：一是醫保封頂線之上未能覆蓋的部分;二是沒有包括在醫保目錄中的大病病種，比如癌症、白血病等。
據瞭解，經過前期試點，各地正在探索大病醫保的不同模式，為醫保全覆蓋提供了保障。例如，北京的政策規定“符合北京市城鄉居民基本醫療保險報銷範圍的費用，在基本醫療保險報銷後”的高額費用，納入北京市城鄉居民大病保險支付範圍，進行“二次報銷”。根據上海的新政策，則規定了四大病種——重症尿毒症、腎移植、惡性腫瘤、部分精神病，可在基本醫保的基礎上自費部分由大病保險資金再報銷50%。這些探索無疑為“全覆蓋”提供了依據和參考。
然而目前我國對“大病醫保”的“大病”範疇尚未有明確、統一的界定。按照此前中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定重大疾病保險的疾病定義，共明確了25種大病，包括：惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症、終末期腎病、腦炎後遺症或腦膜炎後遺症等等。同時在一些地區的政策中，大病醫保並非特指的病種，而是參保人在治療重大疾病時對大額醫療費用再次報銷的醫保制度。
資金如何籌措?
“家裏老人患了糖尿病，希望以後醫藥費負擔能少一些。”老家在湖南湘西的務工人員陳宇對“大病醫保”充滿期待。大病醫保是在基本醫療保障基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。對於已然龐大的醫保支出負擔，大病醫保全覆蓋的推進面臨資金籌集、標準制度的多重考驗。
隨着環境污染、社會壓力的加大以及老齡化加快等因素，腫瘤、癌症等重大疾病在不斷地增加，現有的醫療支出仍顯得捉襟見肘。在饒克勤看來，儘管近年醫療支出在不斷地增長，但較之百姓看病需求仍有不小差距。“我國醫療支出佔GDP的比重不足6%，在世界範圍處於一個較低的水平。最高的是美國，達到18%，德國、法國、英國均超過10%。”饒克勤説，要建立與大病治療相適應的支出結構還需要加快改革步伐。
從試點到全覆蓋，改革還需要統籌考慮，注重公平。我國從2003年起，中央財政對中西部地區除市區以外參加新型合作醫療的農民每年按人均10元安排合作醫療補助資金，地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低於人均10元，標準很低，以後逐步提高，從120元到200元、240元、280元、320元直到現在的380元，保障水平基於財力逐漸提高。
中國社科院人口與勞動經濟研究所研究員張車偉在接受本報記者採訪時提出，很多地方的現有制度中對醫療保險都有設立封頂的問題，早期的城鄉居民醫療保險基金收入結餘較多，盈餘較大，可以從中劃撥一定比例的資金作為大病醫療保險。但不應僅限於此，目前更應考慮在現有的醫療保險以外單獨建立大病保險的專項基金。
張繼偉指出，商業保險的進入可以使資金效率更高，全國已有很多成功的試點。如湛江模式、太倉模式已經較為成熟，由政府從醫保基金中劃出一部分委託商業保險公司經辦，為商業保險進入社保領域提供了樣板，也是對醫保制度的補充。數據顯示，截至2014年底，16家保險公司在全國27個省份的2000多個縣開展大病保險，覆蓋人口達7億人。
“從長遠看，不只是政府要加大投入，還應充分發揮社會、個人的力量，共同參與。”饒克勤指出，應讓社會資源和個人更多地參與進來。
標準如何確定?
河北省唐山市的張雲芳兩年前患了乳腺癌，採用了同樣的治療方法和藥品，北京報銷額度能達到80%，可她的藥在當地卻無法報銷。即使在同省，報銷額度也不一樣。一位河北保定的病友和張雲芳用同樣的治療方法和藥品，報銷額度可達50%。同樣的大病是否有同樣的待遇?成為大家關注的焦點。
“各地統籌醫保資金的能力差異很大，資金籌措方式不同，加之各地經濟實力不同，人口結構不同，帶來各地標準的差異。”莫榮説。
科學的標準關乎制度公平。部分專家提出，目前城鎮居民基本醫療保險主要以市縣為統籌單位，新型農村合作醫療則主要在縣級統籌。過低的統籌層次難以發揮規模效應，弱化了風險分擔的效果。要降低管理成本並避免制度的碎片化，就要提高統籌層次，體現公平性。
“要處理好政府與市場的關係。”在張車偉看來，大病屬於少數，但是對個體來講可能是毀滅性打擊，因病致貧、因病返貧的現象時有發生。需要加大投入，但要防止盲目投入帶來的浪費。目前，過度醫療問題突出，需要警惕。他強調，商業保險的進入能使市場資源更靈活地配置，與此同時，政府的監管和約束也必不可少，這就需要設計科學的制度，比如按病種付費，不同病種分別制定標準和規程。
醫療改革已進入深水區。下一步，大病醫保全覆蓋有望分步推進，一是各地全面出台相關政策，二是全面實施政策並開始支付待遇。“相信隨着國家經濟實力的增強，會有更多人分享到改革開放的紅利。”饒克勤説。
根據《意見》，大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸。國務院醫改辦專職副主任、國家衞生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衞生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。調整後，明確要求以發生高額醫療費用作為界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，出現因病致貧、因病返貧了，我們就認為這個病是大病了。可能一個普通的慢性病，一次性費用不太高，但一年累計的費用就很高了，我們就認為它達到大病標準了。
截至4月底，31個省份均已開展相關的試點工作，覆蓋人口約7億，梁萬年表示，年底前，大病保險要覆蓋所有城鄉居民參保人羣，包括新農合和城鎮居民醫保所有參保人羣。到2017年，要建立起比較完善的大病保險制度，做好與醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險、慈善救助等制度間的互補聯動，共同發揮託底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障公平性得到顯著提升。
按照要求，對所有城鄉居民醫保參保人羣，在大病時所發生的個人自付費用，如果超過一定額度，由大病保險報銷50%以上。關於超過一定額度是如何判斷的，文件規定：原則上由當地政府根據上一年度統計部門所公佈的城鄉居民年人均可支配收入作為主要測算依據。這種報銷也是分段的，就是醫療費用越高，報銷比例越高。
我國大病醫保標準最新出爐
我國大病醫保全覆蓋：錢從哪兒來?怎麼用?
今年年底前我國大病保險將覆蓋所有城鄉居民醫保參保人羣
2015年，我國城市居民大病保險試點擴大到所有省份。但是大病醫保錢從哪裏來?各地標準如何設定呢?
今年《政府工作報告》提出，2015年，城鄉居民大病保險試點擴大到所有省份。人力資源和社會保障部副部長鬍曉義宣佈，今年將全面推行大病醫保制度。消息一經發布引發社會高度關注。大病醫保錢從哪來?各地標準如何設定?對於已然龐大的醫保支出負擔，大病醫保全覆蓋的推進面臨資金籌集、標準制度的多重考驗。近年來多數地方進行了大病醫保的模式探索，制度設計的科學與公平關係着改革進程。
大病如何界定
根據世界衞生組織關於家庭“災難性醫療支出”的定義，一個家庭強制性醫療支出，大於或者超過家庭一般消費的40%，就認為它出現了醫療災難性支出。由於各地收入不同，標準也不盡相同。“最核心的是建立一個居民應對災難性醫療費用的止損機制，從而提高醫療保障制度的保障功能。這將更好體現公平性。”中華醫學會黨委書記饒克勤在接受本報記者採訪時説。
在國際勞動保障研究所所長莫榮看來，大病醫保將彌補兩個短板：一是醫保封頂線之上未能覆蓋的部分;二是沒有包括在醫保目錄中的大病病種，比如癌症、白血病等。
據瞭解，經過前期試點，各地正在探索大病醫保的不同模式，為醫保全覆蓋提供了保障。例如，北京的政策規定“符合北京市城鄉居民基本醫療保險報銷範圍的費用，在基本醫療保險報銷後”的高額費用，納入北京市城鄉居民大病保險支付範圍，進行“二次報銷”。根據上海的新政策，則規定了四大病種——重症尿毒症、腎移植、惡性腫瘤、部分精神病，可在基本醫保的基礎上自費部分由大病保險資金再報銷50%。這些探索無疑為“全覆蓋”提供了依據和參考。
然而目前我國對“大病醫保”的“大病”範疇尚未有明確、統一的界定。按照此前中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定重大疾病保險的疾病定義，共明確了25種大病，包括：惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症、終末期腎病、腦炎後遺症或腦膜炎後遺症等等。同時在一些地區的政策中，大病醫保並非特指的病種，而是參保人在治療重大疾病時對大額醫療費用再次報銷的醫保制度。