銀保監會發文規範“惠民保” 強調“一城一策” 壓實主體責任

□記者 仇兆燕
近年來最爆款的保險產品非“惠民保”莫屬。這類以城市為推廣單位的保險，憑藉其超低的價格和投保人門檻，成為行業爆款。火熱的背後，“惠民保”存在的一些問題也引發不少關注，監管部門開始出手規範。
6月2日，《中國銀行保險報》從銀保監會獲悉，銀保監會近日印發了《中國銀保監會辦公廳關於規範保險公司城市定製型商業醫療保險業務的通知》(以下簡稱《通知》)。《通知》在鼓勵保險行業積極參與多層次醫療保障體系建設、有效發揮市場機制作用的同時，對定製醫療保險的保障方案制定、經營風險、業務和服務可持續性以及市場秩序等方面提出明確要求。
與2020年11月銀保監會下發的徵求意見稿相比，本次下發的《通知》並未有太大改動。據銀保監會相關部門負責人介紹，此前徵集到的意見主要集中在關於這類業務的性質和定性問題上。

發展與問題並存

《通知》將“惠民保”稱為保險公司城市定製型商業醫療保險。《通知》明確，這類業務是由地方政府及相關部門指導，保險公司商業運作，與基本醫保銜接的地方定製型補充醫療保險。近年來此類業務快速增長，據銀保監會相關部門披露的數據，2020年共有23省82個地區179個地市推出城市定製型醫療保險項目，累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。
但是由於目前大多數項目剛啓動，業務模式、保障責任、費率水平、增值服務等仍在探索之中，因而也存在一些問題。
銀保監會相關部門負責人指出，目前此類業務主要存在以下問題：一是部分地區保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算，並未結合當地經濟發展、醫療費用水平、基本醫保政策、投保規模等基本要素，也未充分利用既往醫保數據進行精算定價。二是定製醫療保險業務受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統建設，能夠實現與醫保系統對接並完成一站式結算，同時對線下客户諮詢、理賠等服務能力也有較高要求。目前部分承保公司業務經驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續服務能力不強。

四方面入手規範

《通知》從強化依法合規、壓實主體責任、明確監管要求、加強行業自律四方面入手對“惠民保”作出規範。
針對業內討論較多的產品是否有可持續性、產品定價粗放、缺乏持續經營理念等問題。《通知》提出，保險公司開展定製醫療保險業務，應遵循商業健康保險經營規律，實行市場化運作，按照持續經營和風險可控原則，科學合理制定保障方案。
《通知》明確保險公司對開展定製醫療保險業務負主體責任。總公司須審核保障方案並出具授權書、精算意見書和法律意見書，指導和督促分支機構依法合規開展業務，加強業務全流程管理，完善落實內部問責機制。同時，在確定參與項目7個工作日前，保險公司應將保障方案報銀保監會派出機構。由銀保監會派出機構負責對新業務、新模式進行動態跟蹤，以及與地方相關部門溝通協調。

堅持“一城一策”

目前有部分互聯網流量平台推出了面向全國、不限地域的“全國版惠民保”，通過對不同年齡區別定價的策略，打破了傳統“惠民保”“一城一策+均一費率”的規律。就同一城市多款“惠民保”“打架”的問題，《通知》明確提出保險公司開展定製醫療保險業務，應因地制宜，保障方案體現地域特徵，契合當地羣眾實際醫療保障需求。鼓勵將醫保目錄外醫療費用、健康管理服務納入保障範圍。
就此，銀保監會有關部門負責人表示，城市定製型醫療保險的地域特徵很強，目前確實出現了一城多個項目的情況。銀保監會認為應該堅持“一城一策”的原則，保障方案應體現地域特徵，基於當前經濟發展水平、基本醫保和大病保險等有關數據契合當地實際醫療保障需求。

違規將被查

《通知》明確將重點查處違規行為，具體包括：保障方案缺乏必要的數據基礎;未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案;參與惡意壓價競爭或承保價格低於成本;違規支付手續費、經紀費或其他費用;誇大宣傳、虛假承諾、誤導消費者;拖賠惜賠;冒用政府名義進行虛假宣傳;合同期間內單方中途退出;泄露或違法使用消費者信息;其他違法違規行為等。
為了保護投保人利益，《通知》明確要求保險公司開展定製醫療保險業務要嚴格做好風險提示，對保障責任、免賠金額、理賠流程等信息進行如實、充分説明，暢通諮詢投訴渠道，建立完善的回訪制度，維護消費者利益，依法保護消費者信息安全。
下一步，銀保監會還將進一步引導行業發揮自身優勢，依法合規開展定製醫療保險業務，強化日常監管，規範經營行為，維護市場秩序，保護消費者合法權益。