自今年7月“滬惠保”正式生效以來，理賠服務正在有序開展。
10月28日，《國際金融報》記者獲取的最新信息顯示，截至10月22日，“滬惠保”受理報案量42348件，已結41707件，結案率98.5%，平均結案時長2.4天，電子診療數據應用率65%。“滬惠保”諮訴組共處理理賠諮訴件2655件，其中諮詢件2603件，投訴件52件。
另據公開數據披露，截至9月17日，“滬惠保”累計賠付保險金1.28億元，單例最高賠付額19.9萬元。
作為上海市首款普惠型城市定製型商業醫療保險產品，“滬惠保”自4月27日發佈以來，銷售期間得到廣大上海市民的熱烈響應，總參保人數超739萬，首年參保率高達38.49%，成為2021年滬上炙手可熱的全民網紅保險。
115元獲230萬醫療保障
一年115元，三大保障、不限年齡、户籍、健康狀況、老少均價、醫保卡可支付保費……4月27日，上海市首款普惠型城市定製型商業醫療保險產品“滬惠保”正式發佈，迅速在上海掀起一股保險“熱潮”。
6月30日17點，本年度“滬惠保”投保通道關閉，總參保人數超739萬，創下“城市定製型商業醫療保險”首年參保人數之最，首年參保率高達38.49%。這對於基本醫保參保人數約1900萬的上海來説，相當於不到3個上海人中就有1人投保了“滬惠保”。
“滬惠保”成功的背後，一是上海市醫療保障局、上海銀保監局、上海市大數據中心、上海市保險同業公會等政府相關部門指導支持，保障方案結合上海地域特徵，契合當地參保羣眾實際醫療保障需求；二是“共保體”模式的確立，以中國太保壽險為首的九家保險公司建立風險共擔機制，為產品的穩定運營提供了有力保障，切實保障了參保人的權益；三是其在醫保卡支付保費、家庭共濟模式等方面創新，進一步降低了投保門檻，方便了市民參保。
上海擁有世界一流的醫療資源，居民也享有較好的醫療保障待遇，但看病就醫的自費支出對於許多家庭來説仍是一筆不小的經濟壓力，“滬惠保”恰恰瞄準了人民羣眾的這一痛點，助力減輕居民自費醫療費用負擔。
從保障來看，“滬惠保”主要聚焦大病醫療報銷，即醫保報銷範圍外全部由個人承擔的費用，如醫保目錄外的自費藥、進口藥等，最高可為參保人提供230萬元的保額。
數據顯示，在739萬“滬惠保”參保羣體中，50後、80後為參保主力軍。在參保形式上，家庭投保成為“滬惠保”的主流形式，超過一半用户為家人投保，其中尤以80後最為踴躍，不少家庭頂樑柱為父母、配偶、子女全家三代人都配齊了。
便捷理賠申請流程
“投保只是開始，在後續理賠服務中，我們將以便民利民為原則，充分發揮商業補充醫療保險在保障民生等方面的作用，立足增強人民羣眾的獲得感、幸福感、安全感，打造優質的客户體驗，滿足人民羣眾多層次、多元化醫療保障需求。”投保結束後，共保體在致“滬惠保”參保人的感謝信裏堅定表示。
據中國太保壽險有關負責人介紹，本着“為羣眾辦實事”的精神，貫徹“普惠到家，温暖到人”的服務宗旨，秉承“簡單、快捷、便民”的理念，“滬惠保”共保體在上海市醫保局和上海銀保監局指導下，積極推出便民舉措，努力為羣眾辦實事。
在理賠流程和模式設計的過程中，對參保人羣的特徵進行了充分的調研與分析，特別針對理賠人羣年老、體弱、大病患者較多，部分老年人不熟悉如何使用智能手機等情況，着眼於讓理賠服務更有温度，着力避免線下理賠申請人多次往返跑動，在市大數據中心、市醫保中心、市保險同業公會、中銀保信的大力支持下，首席承保單位中國太保壽險及共保體各保司，設計了線上為主、線下輔助、可自助可代辦的便捷理賠申請流程。
具體來看，線上自助理賠模式：參保人可在隨申辦或“滬惠保”微信公眾號的自助理賠入口拍照上傳各類單證進行理賠申請，可為本人、未成年子女和60歲以上老人申請。“滬惠保”理賠團隊審核完畢後，客户可在隨申辦或“滬惠保”微信公眾號上查詢理賠進度和理賠結果。
線下輔助理賠模式：參保人可撥打4008955550電話，提出線下協助理賠申請，根據參保人具體需求，安排至就近櫃面網點協助線上理賠申請。滬惠保共保體線下輔助服務網點約48家，按各區投保人羣佔比設置，覆蓋全市16個區。
受理報案量超4萬件
上述負責人補充介紹稱，共保體還新建了“滬惠保”專屬理賠系統，組建了專業理賠團隊，統一理賠規則、統一服務標準，形成閉環管理，切實為羣眾提供便捷、高效、優質、精準的理賠服務。“滬惠保理賠緩解了部分患者高額醫療費用負擔，支持了醫療新技術、新項目應用，滿足了患者醫療需求”。
一方面，自7月1日起，實施“滬惠保”共保體理賠組和諮訴組聯動機制，快速處理理賠諮訴件。諮訴組接到理賠方面的疑難問題，轉理賠組提供標準話術；理賠糾紛問題或投訴，由理賠專業人員與客户聯繫解決。截至10月22日，共處理理賠諮訴件2655件，其中諮詢件2603件，投訴件52件。
另一方面，為確保滬惠保理賠工作專業、高效、有序開展，建立了“滬惠保”合署辦公模式。由主承保中國太保壽險總公司指導、上海分公司資深理賠人員負責管理，共保體各公司選派理賠專業人員參加，組建了總人力25人的滬惠保理賠團隊，建立了滬惠保《理賠人員管理制度》《理賠崗位職責》《理賠審核規則》《預受理期間應急預案》《線下協助理賠申請實務流程》《疑難案件合議管理辦法》《反欺詐管理辦法》等制度。
據介紹，截至10月22日，滬惠保受理報案量42348件，已結41707件，結案率98.5%，平均結案時長2.4天，電子診療數據應用率65%。
理賠案例：
案例1：被保險人潘先生，69歲，因食管惡性腫瘤於2021年7月14日至7月28日在上海市胸科醫院住院治療。其於2021月9月9日在隨申辦APP授權調用電子診療數據後申請理賠。經審核，屬於住院自費責任53245.44元，扣除免賠額2萬元，按保單約定比例70%賠付23271.80元。9月9日結案，理賠時效1個工作日。
案例2：被保險人崔女士，68歲，因乳腺癌需使用特定高額藥品愛博新，其於2021年8月25日在第九人民醫院開出愛博新用藥處方，家屬李先生於8月26日在隨身辦APP通過自助拍照的方式提出特定高額藥品（直付）的申請。8月27日，用藥合理性審核通過後，理賠人員發送給客户藥房領藥碼，客户於8月28日成功在藥店購買到愛博新，藥品金額13667元，根據其既往症30%的賠付比例，客户當場自付70%為9566.90元，剩餘30%部分4100.10元由滬惠保承擔，理賠時效2個工作日。
案例3：被保險人陳先生，37歲，因鼻咽癌於2021年7月5日至8月18日在上海市質子重離子醫院治療。其於2021年8月18日在隨身辦APP通過自助拍照的方式申請質子、重離子理賠申請。經審核，屬於質子、重離子責任費用279080元，8月20日結案按保單約定比例70%賠付195356元，理賠時效3個工作日。
記者：羅葛妹
編輯：姚惠