賠付率不均 爆款“惠民保”的AB面

　　百元保費撬動上百萬保額，“惠民保”一經推出便開啓了爆紅之路，吸引了超7000萬人參保。但在“惠民保”火爆的背後，賠付率高低不一、冒用政府名義、誇大宣傳等行為也受到質疑。如何整肅肉搏的市場，讓其真正惠民、可持續更是考驗着政府部門與承保機構。

　　火爆A面：參保人突破7000萬

　　“惠民保”，即“城市定製型商業醫療保險”，是地方政府聯合商業保險公司普惠性質的商業保險。數據顯示，目前已經有58家保險機構在27個省參與了超過100個的城市定製型醫療保險項目，項目總參保人數超過了7000萬。

　　緣何“惠民保”能夠成為熱門？在資深精算師徐昱琛看來，一是離不開政府的推動，部分產品獲得了地方政府相關部門的背書和支持，提高了公眾信任度；二是價格優勢明顯，百元左右的價格且投保手續較簡單，門檻低，一般沒有健康告知，也沒有年齡的限制；三是保障額度較高，最低百萬起，更有甚者則高達200萬-300萬元。

　　此外，“惠民保”普遍對中老年、帶病或非標羣體更為友好。“兩類羣體不好買保險。一是身體不好、有既往病史的人羣；二是年齡較大的人羣。險企針對這兩類人羣的重疾險等產品費用太貴，甚至保費與保額倒掛。惠民保則填補了這類人羣的市場需求空白。”徐昱琛補充道。

　　除了提供有力保障外，各地政府與保險公司聯合發行“惠民保”，也有效減輕了政府負擔，同時也為保險行業發揮專業優勢提供了機遇，提供了平台，是商業健康保險服務民生保障的一種新的探索。為構建以基本醫保和城鄉居民大病保險為主體、商業保險為補充、醫療救助為託底的多層次醫療保險體系增添了新的內容。

　　現實B面：理賠率相差懸殊

　　“惠民保”遍地開花，但在產品迭代更新及市場激烈競爭下，前端不斷放寬的投保門檻，無疑增加了險企後端理賠高企等問題。

　　以盛極一時的“滬惠保”為例，“兩個月賠了1.28億元”的消息炸了鍋。從7月1日生效至9月17日17時的兩個多月間，“滬惠保”累計賠付保險金額達1.28億元，累計受理理賠服務共25400人次。僅僅2個月，8.5億元的總收入就支出了1.28億元，賠付率高達15%。按照這個賠付率推算，月平均賠付率7.5%，即便在後續賠付率持平，滿期賠付率也將達到90%。

　　並非所有地區都是高賠付率，成都“惠蓉保”便是另一方的代表。其理賠簡報顯示，截至去年8月3日，共收到理賠申請資料1323件（線上1321件、線下2件），其中只有31件理賠申請達到理賠標準，預計賠付金額23.36萬元。

　　對於“滬惠保”賠付高增速原因，有險企相關負責人將其歸因於醫保外自費部分毫無範圍限制。例如醫保三個目錄中，藥品目錄總量2800種，而自費藥品總量多達19萬種，其中大量的新藥、昂貴藥都在自費藥品之列，診療項目目錄和醫療服務設施目錄中，有多達數萬種項目限定了醫保支付上限。但上限以上就是自費範圍了。

　　那麼，為何也有地區理賠申請達標率低？徐昱琛推測與“惠民保”免賠額有關。

　　他舉例説道：“比如起賠點是2萬元或1.5萬元，消費者住院後花費7000元、8000元都會向‘惠民保’的理賠經辦機構進行報案，當提交材料後，在‘惠民保’可報銷範圍內，超過起賠點或免賠案件僅有這30多起。”因此，徐昱琛表示，對於消費者來説，還是要對“惠民保”的定位有比較清晰的認識，瞭解清楚惠民保單的起賠點、報銷比例和報銷範圍。

　　對於“惠民保”賠付率高低不一，首都經貿大學保險系副主任李文中分析指出，從保險公司來看，“惠民保”都是“一城一險”，按理説開發設計產品時應當考慮各地疾病譜的差異和醫療支出的平均水平。在此情況下，有的城市“惠民保”賠付率很低就存在明顯問題，主要應該是保險責任和免賠額設計不合理，特別是免賠額設計不合理，將太多的被保險人擋在了賠付門檻之外；對於賠付率過高的城市則原因相反。當然，不排除有的公司在開發產品時並沒有真正考慮城市之間疾病譜和醫療支出水平的差異，導致定價不科學、不合理。 

　　“但賠付率極高的話，保險公司有可能虧本，如果虧得比較嚴重，保險公司可能就需要提高保費或者‘撒手不幹’，這當然是消費者包括政府都不願意看到的雙輸局面。”徐昱琛補充道。

　　合理定價、適度干預

　　“目前大多數城市定製型醫療保險項目都未經歷完整的保險期間。這個業務賠付率受項目賠付條件設置、當地基本醫保政策和參保率影響較大，目前賠付風險暴露尚不充分，不排除部分地區將來可能還出現虧損。”銀保監會政策研究局負責人葉燕斐直言道。

　　那麼，該如何讓“惠民保”經得住時間考驗？李文中表示，首先，保險公司定價要合理，要真正結合城市當地的疾病狀況和經濟水平開發設計保險產品，並且總體上保持微利水平。其次，政府相關部門要對“惠民保”市場進行適度干預，既要防止保險公司從中獲得過高利潤，同時更要避免同一個城市出現多家保險公司的產品，導致過度競爭和無序競爭，畢竟其是保險產品，且不同於一般的商業健康險產品。

　　值得一提的是，“惠民保”在上線之後也出現了一些問題，包括冒用政府名義進行虛假宣傳或誇大宣傳等行為，部分地區的保障方案數據基礎不足，一個城市有多款產品競爭，賠付較高等。

　　對於虛假宣傳、誇大宣傳的問題，徐昱琛表示，如果上述兩點沒有宣傳好，會使得消費者存在認知的偏差，比如以為“惠民保”可能是百分百賠的，但是實際上是有起賠點的，以及某些範圍是不賠的，這樣的話會打擊到消費者，加重消費者對保險的不信任和疑惑。

　　今年5月，銀保監會發文，對城市定製型醫療保險業務予以規範，對這類業務的保障方案制定、經營風險、業務和服務可持續性以及市場秩序等方面提出明確要求。

　　葉燕斐透露，下一步，銀保監會將繼續支持商業保險機構通過多樣化的產品服務滿足人民羣眾多層次、個性化的健康保障需求，嚴格督促保險機構科學制定保障方案，科學測定費率水平，加強業務的回溯，發揮自身業務和專業的優勢，確保惠民、可持續。同時也持續關注各地項目和經營情況，強化科學審慎、依法合規，加強監管，對盲目搶佔市場、擾亂市場秩序、損害消費者權益的行為採取堅決的監管措施。

　　對於“惠民保”未來發展趨勢，徐昱琛認為，去年是“惠民保”發展元年，今年，多地進入了續保階段，包括成都、廣州、廈門等城市已經積累了一些數據，也積累了運營經驗，總體來看，因為大多數城市都會在去年基礎上繼續開展業務，所以“惠民保”還是會繼續發展。第二是“惠民保”從定價和服務上會更科學，因為第一年“摸着石頭過河”，第二年有很多數據，對於賠付率的高低可以採取措施，並讓利於民。第三是從消費者角度，對“惠民寶”有更清晰的認識，“惠民寶”不是解決所有的保險問題，它只能解決一部分問題。

　　北京商報記者 陳婷婷 實習記者 胡永新