宮頸癌是常見的女性惡性腫瘤。隨着中國經濟社會發展和工業化、城鎮化進程加快，宮頸癌發病率持續增高並呈現年輕化趨勢。晚期宮頸癌預後較差，防治任務非常艱鉅。本期《醫師報》特別邀請到浙江省腫瘤醫院婦瘤放療科樓寒梅教授和袁淑慧醫師分析1例老年晚期宮頸癌患者的診療過程，為晚期宮頸癌的個體化治療提供參考。
袁淑慧醫師：一例晚期宮頸癌老年患者治療病例分享
患者女，84歲，2022年10月6日主因下腹脹痛3周，反覆左側腰痛6天就診於我院，有高血壓、冠心病病史，40歲時行闌尾切除術，2015年行腰椎骨水泥術，否認家族遺傳史。查體：外陰無殊，陰道短，左側陰道上1/2結節狀受累，餘壁穹窿受累，宮頸結節4cm，左側宮旁及陰道旁增厚近達盆，右側宮旁略厚。
輔助檢查：
生化：肌酐102.2μmol/L，餘血液學檢查基本正常，鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）：15.5ng/ml。
胸部+盆腔增強CT：宮頸癌符合，局部累及膀胱後壁及左側輸尿管下段，繼發以上尿路輕度擴張積水，繼發宮腔積液。左側鎖骨上腫大淋巴結，考慮轉移。左肺上葉前段磨玻璃小結節。
鎖骨區+腹股溝區+上腹部B超：左側鎖骨淋巴結腫大、腹主動脈旁淋巴結腫大。
PET/CT檢查：①宮頸部軟組織腫塊，考慮宮頸癌；宮體及陰道穹窿受累，膀胱後壁及左側輸尿管擴張、積液；宮腔積液。②左鎖骨上區、縱隔2L區、腸繫膜根部及間隙、腹膜後、雙髂血管旁多發腫大淋巴結，考慮轉移；縱隔8區高代謝淋巴結。③右側肩胛下角及左側髂骨後緣局部骨質略膨隆。
病理活檢：宮頸病灶活檢鱗狀細胞癌；左側鎖骨上結節穿刺：陰性。
分子檢測：PD-L1檢測： CPS=8；NGS基因檢測：未見有意義體細胞及胚系突變，TMB-L，MSS。
診斷：
宮頸鱗癌ⅣB期（左鎖骨上淋巴結、縱隔淋巴結、腸繫膜淋巴結、腹膜後淋巴結、髂血管旁多發淋巴結轉移，骨轉移不除外）
治療方案：
根據2022NCCN指南[1]推薦，ⅣB期PD-L1陽性宮頸癌首選化療聯合免疫加減貝伐珠單抗，但考慮患者年齡較大，對化療耐受性較差且患者及家屬對化療具有一定抗拒性，經與家屬反覆溝通，綜合患者情況，最終決定去化療，給予患者靶向聯合免疫治療，同時止痛對症處理。具體方案為卡度尼利單抗（375mg d1）+貝伐珠單抗（400mg d1），每3周為1個週期，自2022年10月12日至今已完成13個週期的治療。
療效評估：
2022年11月24日進行首次評估時，患者已接受2次靶免治療，耐受度較高且未出現明顯的副反應，自覺腰痛和下腹痛症狀有所好轉，宮頸結節縮小為3.5cm，SSC降至12.01ng/ml，肌酐恢復正常，總體療效評估為疾病穩定（SD）；
2023年2月13日第二次療效評估示宮頸結節縮小至2cm，SSC降至4.2ng/ml，宮頸轉移病灶均較前縮小，總體療效評估為部分緩解（PR）。治療期間患者無明顯不良反應，但出現甲狀腺功能減退，予以口服甲狀腺素片治療；
2023年4月10日和2023年6月28日療效評估示基本穩定，宮頸結節及轉移病灶穩定，SSC降至3.4ng/ml（圖1），總體療效評估仍為PR，且甲狀腺功能恢復正常，無其他任何副反應。目前患者處於帶瘤生存狀態，生活質量較好，自身滿意度較高。
圖1 治療期間SSC趨勢圖
樓寒梅教授點評
該例女性患者高齡且基礎疾病多，發現宮頸結節9月餘，自身及家屬抗拒放化療，個體化採用靶向聯合免疫治療，治療期間的療效評估可以明晰患者逐漸恢復，取得PR的療效，達到穩定帶瘤生存的狀態，獲益明顯。該病例反映出晚期宮頸癌患者個體化治療的有效性及重要性。
1. 宮頸癌篩查尚存遺漏，規範診斷不可或缺
宮頸癌是女性生殖系統三大惡性腫瘤之一，隨着人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗的推廣應用、宮頸癌篩查、宮頸上皮內瘤變的診斷和治療等措施的開展，宮頸癌在全球很多地區尤其發達國家發病率逐漸下降，然而中國人口基數龐大，疫苗覆蓋面不足，目前宮頸癌篩查尚存遺漏，尤其農村婦女及老年女性，例如本科室每月收治70歲以上宮頸癌患者約為10-15例，因此未來宮頸癌篩查時應提升農村普及度，切莫忽視老年婦女羣體。
任何腫瘤治療方案的制定均基於診斷及分期，規範診斷宮頸癌，精準分期至關重要。本科室對於收治的所有患者均進行規範全面的檢查，結合患者經濟情況選擇合適的體格檢查和影像學檢查。
對於宮頸癌的分期診斷，除了局部腫瘤的大小，宮旁是否受到侵犯、淋巴結及遠處的轉移也是重要依據，病理活檢則是金標準。靈活運用多種手段進行宮頸癌治療前分期的評估，獲得更準確全面的信息，有助於更優效治療方案的制定。
2. 精於排兵佈陣、善用個體治療提高患者獲益
絕大多數宮頸癌是由高危HPV持續感染所引起，PD-L1表達較高，近年來，靶向治療和免疫治療開創了晚期、轉移和復發宮頸癌治療的新紀元，為這部分患者帶來了更多治療希望。自從FDA在2018年6月批准帕博利珠單抗用於治療化療期間或之後疾病進展的複發性或轉移性宮頸癌，為宮頸癌患者拉開了免疫治療的序幕。2022年ASCO大會上報道的AK104-210研究（圖2）[2]顯示了卡度尼利單抗聯合含鉑化療±貝伐珠單抗一線治療複發性或轉移性宮頸癌良好療效和安全性，標誌着宮頸癌免疫治療從單藥1.0進入雙抗2.0時代，為臨牀增添新選擇。
圖2 AK104-210研究設計
新藥進展飛速的背景下，臨牀應綜合研究進展及患者自身情況進行個體化治療，助力患者更長生存獲益。例如制定該患者的治療方案時，考慮到患者年齡較大，病期較晚，且PD-L1陽性，去化療或可維持全程治療，故決定去化療，給予靶免聯合治療提高患者生存獲益。
樓寒梅教授總結：
宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，嚴重危害女性健康，臨牀應進行全面體格檢查和影像學檢查以準確評估術前宮頸癌分期，善用藥物排兵佈陣，綜合患者情況進行個體化治療以期提高患者生存獲益。晚期宮頸癌治療仍有很長的路要走，期待未來能有更多治療選擇為患者帶來長期生存希望。
專家簡介
樓寒梅 教授
浙江省腫瘤醫院
浙江省腫瘤醫院 婦科放療科 科主任 主任醫師
中國抗癌協會近距離放射治療專委會副主任委員
中國抗癌協會近距離放射治療專委會青委會主任委員
中國初級衞生保健基金會婦科腫瘤專委會副主任委員
浙江省醫學會婦科腫瘤學分會副主任委員
浙江省醫學會放射腫瘤治療學分會委員
中華醫學會放射治療分會婦科腫瘤學組委員
中國醫師協會放射治療分會婦科腫瘤學組委員
中國醫師協會放射治療分會近距離放射治療學組委員
近5年，承擔及參與省廳級課題10餘項，第一或通訊作者發表SCI及一級刊物20餘篇，多項宮頸癌藥物註冊臨牀研究分中心PI
專家簡介
袁淑慧 醫師
浙江省腫瘤醫院
2001年畢業於浙江大學臨牀醫學系婦產科專業，就職於浙江省腫瘤醫院婦瘤科，從事婦科放療十餘年。擅長婦科惡性腫瘤放射治療。
參考文獻：（滑動查看）
1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: cervical cancer (version 1.2022).
2. Wang J, Lou HM, Cai HB, et al. A study of AK104 (an anti-PD1 and anti-CTLA4 bispecific antibody) combined with standard therapy for the first-line treatment of persistent, recurrent, or metastatic cervical cancer (R/M CC). Journal of Clinical Oncology .2022.40(16_suppl): 106-106.
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