肝癌合併黃疸可由肝癌本身或常合併的肝硬化所致也可由抗腫瘤治療手段引起常出現於肝癌中晚期是肝癌患者的主要死亡原因之一。
一、發生機制
黃疸是中晚期肝癌患者常見的併發症之一併發率約29.6％-37.5％黃疸是膽紅素代謝障礙時血漿膽紅素濃度增高引起的鞏膜、皮膚、黏膜、體液等黃染的一種臨牀表現膽紅素來自體內衰老的紅細胞其生成、代謝及排泄與肝臟關係密切任何一個環節發生障礙均可導致血中膽紅素濃度升高引起黃疸根據病因黃疸可分為溶血性黃疸(肝前性黃疸)、肝細胞性黃疸(肝源性黃疸)及阻塞性黃疸(肝後性黃疸)三種肝癌患者所併發的黃疽屬於後兩種以阻塞性黃疸多見具體發生機制如下：
1、肝內及肝門區腫瘤結節或肝門淋巴結腫大壓迫各級膽管導致膽汁引流不暢結合膽紅素和非結合膽紅素返流人血血中膽紅素濃度升高以結合膽紅素為主引起阻塞性疸。
2、肝內腫瘤侵人膽管導致膽管不完全或完全阻並可部分壞死脱落下降至肝外膽管突然阻塞膽道引起阻塞性黃疸據報道此機制的發生率約為1.5％-8％。
3、膽管內癌栓形成包括壞死腫瘤脱落在膽管內生長肝內原發腫瘤破人膽管或腫瘤出血含有癌細胞的血凝塊形成栓子阻塞膽管等均可導致併發阻塞性黃疸。
4、瀰漫性肝癌或合併有嚴重的肝硬化因廣泛肝細胞受損膽紅素在肝內的生成。代謝及排泄障礙導致血中結合膽紅素和非結合膽紅素水平均升高引起肝細胞性黃黃疸同時也可因肝內腫瘤對膽道系統的壓迫合併有阻塞性黃疸呈混合性黃疸。
5、一些抗肝癌治療手段也可引發黃疸如肝動脈化療栓塞、經皮無水乙醇注射。外放射治療等。錢建民等報道肝動脈栓塞治療中晚期原發性肝癌102例併發黃疸者約10例佔9.8％其機制尚不完全明確。
二、臨牀表現
肝癌患者併發黃疸的主要臨牀表現是在肝腫大。肝區痛。食慾減退。消瘦、脾腫大、腹水等肝癌常見症狀基礎上出現皮膚、鞏膜。小便呈黯黃色或黃綠色大便顏色變淺灰或呈白陶土色皮膚瘙癢、膽絞痛或伴有寒戰。高熱等。主要臨牀表現可分為三種類型：膽管炎以腹痛、發熱、黃疸為主要表現;進行性無痛性黃疸;波動性黃疸。
三、診斷與鑑別診斷
(一)診斷要點
對於肝癌診斷已明確的患者本病的診斷不難肝癌患者出現皮膚、鞏膜、小便黃染血中膽紅素濃度升高或未見皮膚、鞏膜、小便黃染僅有血中膽紅素濃度升高即可診斷。血中結合膽紅素顯著升高尿膽紅素陽性見皮膚癌癢大便呈白陶土色為阻塞性黃疸;血清結合膽紅素與非結合膽紅素均升高以結合性膽紅素為主尿膽紅素陽性尿膽原增高為肝細胞性黃疸。
(二)鑑別診斷
對於肝癌診斷尚未明確以黃疸為首發症狀的患者本病的診斷有一定的困難。須與膽管癌。胰頭癌及十二指腸壺腹腫瘤鑑別肝癌的黃疸常有肝炎肝硬化病史出現於肝癌晚期伴有右上腹脹痛多有血AFP濃度升高;而膽管癌、胰頭癌及十二指腸壺腹腫瘤多無肝炎、肝硬化病史僅以無痛性進行性黃疸為首發症狀血AFP濃度多正常腹部B超、CT、MRI、PTC(經皮穿刺肝膽管造影)、ERCP(內鏡逆行胰膽管造影)。核素膽系造影、血管造影等檢查有助於以上疾病的鑑別。
四、治療
肝癌併發黃疸的患者在條件允許的情況下應積極對肝內原發腫瘤進行治療.是控制和消除黃疽的根本措施。針對黃疸亦應積極利膽退黃或控制其進展儘可能改善患者全身狀況減輕患者痛苦為後續治療尋求時機。
(一)內科治療
1、一般治療卧牀休息給予低脂肪、高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的飲食戒除煙酒。如合併有肝性腦病的患者尚應限制或禁止蛋白飲食。
2、保肝及利膽藥物治療肌苷能促進受損的肝細胞恢復肝泰樂能促進肝細胞再生益肝靈可保護肝細胞膜免受毒物損傷門冬氨酸鉀鎂能加速肝細胞內三核酸循環輔酶A、三磷酸腺若能促進機體能量代謝均有利於肝功能的改善使血中膽紅素水平下降可酌情使用。
3、激素激素可降低黃應時毒素對機體的損害並抑制單核吞噬細胞系統減少膽紅素的生成抑制黃疽的進展。臨牀上常用強的松龍每天20-30mg。
4、補充血漿白蛋白白蛋白可與血中非結合膽紅素結合形成結合膽紅素降低非結合膽紅素對機體的損害。
5、肝酶誘導劑能加強肝細胞內與膽紅素代謝有關的酶的活性促進膽紅素的代謝和排泄常用苯巴比妥等。
6、經皮經肝膽管引流(PTCD)是指經皮肝穿刺膽管引流將膽汁引流出體外是惡性膽道梗阻常用的姑息性治療方法之一。適用於不能手術切除的原發性及轉移性肝癌引起的膽道梗阻或腫瘤切除術前黃疸指數太高須減輕黃疸改善肝功能時。
(二)手術治療
1、腫瘤切除術肝癌壓迫膽管引起梗阻性黃疸的患者膽管未受侵犯且一般情況好心、肺、腎功能正常腫瘤有手術切除指徵時應及時進行腫瘤切除術手術方法包括肝的規則切除和不規則切除臨牀可根據腫瘤部位、大小及肝臟儲備能力等情況選擇不同術式術後膽管壓迫解除黃疸可完全消退。
2、置管引流術膽囊切除、膽總管探查、肝葉切除等手術中放置T型、U型、Y型引流管通過腫瘤佔據或壓迫的管腔同時行高位空腸段造口肝膽引流管與空腸造疾分別引出體外術後可在體外將兩管連接將膽汁引入腸道。對於一些已失去剖腹探查機會的極晚期病例則可採用經皮肝穿刺肝膽管引流(PTCD)。
3、肝動脈結紮可阻斷腫瘤90％的血供而僅減少正常肝組織25％的血供使腫瘤縮小甚至缺血壞死減輕對膽道系統的壓迫使黃疸緩解且有一定的抗腫瘤作用。
4、肝動脈插管化療進腹後由胃大彎處找到胃網膜右動脈分離出長約1cm的一段動脈用套線牽引切開前壁插人導管直至肝動脈根據腫瘤位置決定插人肝固有動脈、肝右動脈或肝左動脈固定導管將其引出腹壁行插管化療或用微化療泵化療將微化療泵埋置於皮下。
5、膽管一空腸吻合術肝癌壓迫膽道不能手術切除時可行膽管一空腸吻合術將膽汁引人腸中減輕黃疽。該法術式很多包括左右肝管空腸吻合術、左肝內膽管空腸吻合術等臨牀可視腫瘤壓迫部位選擇合適的吻合點也可在術中放置U型管引流。