重疾險定義新規範發佈：首次引入輕度疾病定義，未剔除甲狀腺癌，嚴禁炒作停售
中國經濟週刊—經濟網訊 （記者 謝瑋）11月5日，中國保險行業協會(下稱“保險業協會”)與中國醫師協會(下稱“醫師協會”)在京舉辦新聞通氣會，正式發佈《重大疾病保險的疾病定義使用規範(2020年修訂版)》(以下稱“新規範”)。
發佈會現場（《中國經濟週刊》記者 謝瑋|攝）
這是保險業協會和醫師協會繼2007 年制定發佈《重大疾病保險的疾病定義使用規範》(下稱“舊規範”)後，在中國銀保監會指導下，再度合作開展修訂工作，形成2020年修訂版重大疾病保險的疾病定義使用規範。中國銀保監會人身險部賈飆副主任、國家衞生健康委相關司局處室負責人，保險業協會、醫師協會、精算師協會相關負責人及部分保險公司代表等參會，會議由保險業協會黨委書記、會長邢煒主持。
據介紹，2007年，中國保險行業協會與中國醫師協會聯合發佈了《重大疾病保險的疾病定義使用規範》，對於促進重大疾病保險健康發展，提升消費者對重大疾病保險的認識、保護消費者權益起到了重要作用。隨着醫學臨牀診斷標準和醫療技術的不斷髮展和革新，舊規範中的部分內容已不能滿足當前行業發展和消費者的需求，需要加以修訂和完善。
在中國銀保監會指導下，保險業協會聯合醫師協會啓動了對舊規範的修訂工作。通過開展廣泛調研和徵求意見、數據蒐集整理分析、國際比較研究和加強醫學專業支持，經過不斷完善形成了新規範，並於今年10月通過了保險行業及醫學專家的評審。
本次重疾定義修訂的主要內容包括:一是優化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬於重症疾病，但目前診療費用較低、預後良好的疾病明確為輕症疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較為普遍的輕症疾病制定明確的行業標準，規範市場行為。二是增加病種數量，適度擴展保障範圍。基於重大疾病評估模型，量化評估重大程度，並結合定義規範性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，並適度擴展保障範圍。三是擴展疾病定義範圍，優化定義內涵。根據最新醫學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障範圍，完善優化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。
具體來看:
一是保障範圍進步擴展。在原有重疾定範圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病，嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障範圍；
二是賠付條件更為合理。根據最新醫學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”，切實提升了消費者的保障權益；
三是引用標準更加客觀權威。儘可能採用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明；如對惡性腫瘤分級，舊規範僅參考了世界衞生組織(WHO)《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD) 的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎上，引入了世界衞生組織(WHO)《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版(ICD-0-3)的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規範，最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義；
四是描述更加規範統一。如在人體損傷標準相關內容上，對舊規範中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為使用行業標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》(JR/T 0083- 2013)中“肌力”的相關表述，描述更權威，更統一，消除廣大消費者對於重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。
值得一提的是，此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級，並按照輕重程度進行分級賠付。
賈飆指出，重疾險是我國保險業一類重要的險種， 疾病定義是否科學合理是重疾險產品保障責任的核心，銀保監會將從監管角度對執行新規範提出三方面要求:一是明確新開發的重大疾病保險產品應當符合新規範各項要求。二是明確過渡期為發文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險新老規範平穩切換。過渡期結束後各公司不得繼續銷售基於舊規範開發的重大疾病保險產品。三是要求各公司加強銷售管理，嚴禁借新老規範切換進行銷售誤導，嚴禁炒作停售、
邢煒表示，各保險公司在新規範實施後要進一步加強行業自律，做好客户服務，確保業務平穩有序發展。同時，將繼續加強與國家衞生健康委、中國醫師協會的合作，探索建立和完善重疾定義規範的長效工作機制。
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【來源：中國經濟週刊】
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