今年年初，國家藥監局發佈2020年第一號文件——《真實世界證據支持藥物研發與審評的指導原則(試行)》，在業界引起高度關注。兩年前，《經濟參考報》記者專訪中國工程院院士樊代明，在《樊代明院士：過於關注微觀，醫學或將走偏》報道中，樊代明力推“真實世界研究”，呼籲開展醫學的反向研究。
現在，樊代明依舊忙碌，對醫學發展的思考也不斷深入：為何現代醫學越發展，受到的質疑反而越激烈？文化之於醫學，究竟是什麼關係？如何重塑醫學文化……不久前，樊代明再次接受《經濟參考報》記者專訪，他鄭重提出——以文化引領現代醫學發展方向。
↑圖為中國工程院院士樊代明。
現代醫學發展四大偏向
記者：您怎麼看現代醫學與文化的關係？
樊代明：要回答這個問題，首先要認識到現代醫學所面臨的窘境——現代醫學使人類平均壽命極大提高，但是醫學受到的質疑，也從未像今天這麼激烈。
正如劍橋大學醫學史教授羅伊·波特所寫：人們從來沒有活得這麼久，活得這麼健康，醫學也從來沒有這麼成就斐然，然而矛盾的是，醫學也從來沒有像今天這樣，招致人們強烈的懷疑和不滿。
事實上，現代醫學發展出現了四個偏向：一是醫學研究一味地向技術發展，一味地向微觀滲透，導致了專業過度分化，專科過度細劃，醫學知識碎片化即O2F1；二是現代醫學變成了等待醫學；三是現代醫學變成了對抗醫學；四是醫學異化，把生命的某些自然過程和身體的某些自然變化，都當成疾病進行過度干預。
記者：關於O2F1，此前您在接受我們採訪時，曾有過詳細闡述。
樊代明：是的。這個狀況至少是把簡單的研究方法引入醫學所造成的問題，即簡單地把科學技術引入到複雜的、可變的人體健康醫療中，醫生越來越侷限在狹窄的專業領域，甚至只能看某一種病，導致藥越來越多，但療效卻越來越差。我重點講後三個偏向。
現代醫學成了等待醫學。現代醫學將人的健康狀態，從沒有病到因病死亡，看作一個線性的過程。什麼叫病？就是根據某些指標人為地劃一條線，等你越過這條線就是生病了，醫生就給你治；沒越過這條線，醫生就不管。
以腦卒中為例。一個人沒發生腦卒中時就是一個“好”人，某一天突然卒中就成了病人。腦卒中發病後，治療幾乎發揮不了太多作用，但病人一輩子掙的錢，卻很可能在最後這幾天給用完了。
只在疾病末期、生命最後幾天發力，療效必然有限，還會給病人帶來極大痛苦，這就是等待醫學。假如説我們在“病”之前多下一些功夫，結果會不會有所不同？中醫提倡的“治未病”，應能給現代醫學足夠的啓示。
現代醫學成了對抗醫學。過去，外來、單一病因導致的傳染病是人類健康最大威脅，把病都當成“敵人”來“對抗”，無可厚非。但在當今，慢性病已成人類健康最大威脅，這是人自己身體內部平衡調節出了問題，如果還採用“對抗”的思維，就是在“對抗”自己，可能治不好“病”反而傷及其他器官。
這種“對抗”思維，也受到文化的深刻影響。以西醫為代表的現代醫學源自遊牧文化，遊牧文化生存法則是“你死我活”；而在中國幾千年來以農耕社會為背景的傳統文化中， “和諧” “你活我也活”是主流，所以中醫治癌症，是“治瘤不見瘤”，是如何更好地“帶癌生存”。
醫學出現了異化。把生命的某些自然過程和身體的某些自然變化，都當成疾病進行過度干預，這種做法嚴重過頭了。
比如，媽媽生寶寶本是一個自然的過程，如果在懷孕過程中有點問題，偶爾去檢查一下是可以的，但現在好多孕婦每一兩個月都去做B超檢查。要知道，每一次醫學檢查對人或多或少都有損傷，只是這種損傷在可容忍的範圍內。但有人想過嗎，經常性的產檢，對胎兒的遠期傷害究竟有多大？多年以後會有什麼樣的後果？其實我們並不知道。
失衡的醫學文化
記者：醫學發展與文化關係的失衡，或者説醫學發展中文化的缺失，會給醫學帶來什麼？
樊代明：至少有三方面的後果。第一，在科技的幫助下，醫學對人體結構乃至功能的研究已經很先進、很透徹，直達基因，但醫學從文化上對生命本質的認識還差得很遠，而這才是最重要的。要知道，生病不只是身體得了病，更是生命得了病。醫學發展與文化關係的失衡，或者説文化醫學的缺失，使現代醫學有些“魂不附體”。
第二，在世界範圍內，人類文化(包括醫學文化)已形成發展了幾千年(比如歐洲文化、印度文化、中國文化)，但我們現在是用只有幾百年的單域文化(比如醫學倫理文化)，去統攬甚至取代幾千年的全球人類文化，從而顯得有些“力不從心”。
第三，和以前相比，當代人類的疾病譜已發生了根本變化，如各種內生性的老年病、慢性病，多病因多靶點；而在歷史上，人類壽命從未像現在這麼長，對健康的最大威脅往往是體外因素導致的、單病因的傳染病。現代醫學還在用簡單的、線性的、直接的、在體外形成的應對傳染病的方法，去處理人類現在複雜、非線性、間接的、體內自生的慢性疾病，所以常常“事與願違”。
從魂不附體，到力不從心，再到事與願違，這樣的醫學文化不改行嗎？我們必須下大力氣重塑醫學文化。醫學究竟向何方發展，取決於什麼樣的醫學文化來引領。
記者：有人説，科技與人文，是人類社會進步的兩個翅膀，缺一不可，否則就會偏離方向。看來，對於人類健康而言，醫學與文化，也是如此。
樊代明：醫學與文化關係處理不好，不僅不利於患者，對醫生同樣會造成傷害。在追悼會上，通常會説“該同志因病醫治無效去世”，卻不會説“因病去世”。在發生突發事件的時候，嚴重的傷者被送到醫院進行搶救，在通報的時候會説“因傷搶救無效死亡”，卻不會説“因傷重死亡”。還有，“只要有百分之一的希望，就要用百分之百的努力去搶救”，這從人道主義是對的，但在醫學實踐中這完全對嗎？這對有些病人是勞民傷財，對醫生是勞而無功，對社會是得不償失。
“醫治無效”“搶救無效”“醫學追求百分之百的成功”這樣已成“慣例”的話，對醫生而言，何嘗不是一種過度的指責與傷害？這也是文化出了問題!
傷害醫生的案件層出不窮，則是更為極端的現象。讓傷害醫生的人受到應有懲罰，甚至是判處死刑，這樣問題就根本和完全解決了嗎？不!一定要從醫學與文化、價值觀這個根源上思考，我們才有可能走上正確的道路。
“四個堅持”重塑醫學文化
記者：在您看來，處理好醫學與文化的關係，應當包含哪些內容？
樊代明：第一要堅持醫學的人文性。
人文是文化在人性研究中的最高境界，其功能是保障生命的安全、生命的重要性和尊嚴。人性最基本要求有兩個：一是追求幸福，一是追求不朽，希望長生不老。事實上生物體要不朽是不可能的。人也一樣，花開花落，潮起潮落，萬事萬物，無不如此，這是自然之中的必然。
但問題在於，現在單域的醫學倫理文化並不承認人會壽終正寢，於是用技術去幹預死亡。於是就出現三個問題：一是死亡時間從未知變為已知。二是死亡的地點從家裏搬到了病房。我們過去是拿藥回家養病，現在是直接把病人送到醫院救死，即使知道希望不大也要盡力搶救。ICU裏、搶救室裏醫生使勁搶救，外面家屬使勁交錢。很可能最後病人走的時候，家屬都沒能握手告別。三是從自然死亡到了技術死亡。我院一位老專家在他92歲的時候離開了，最後的兩年多時間裏，他成了植物人，靈魂早已經離開這個世界，我們還在他身體上猛下功夫，依靠呼吸機維持。這樣的人很多，雖躺在病牀上卻已離開了這個世界，他們滿身插滿管子卻毫不自知，可以説是毫無尊嚴可言。醫生在看管子通不通，全通就是活，不通就是不活，部分通就是部分活。這對嗎？這種文化不改行嗎？
過去，中西方的祭祀習俗都充分考慮了生命的神聖和尊嚴。時下很多醫院專門開設的安寧醫護，充分考慮到家屬的情感和醫護人員對亡者的臨終關懷，事實上這也是對醫學文化的一種重塑。
第二要堅持人體的整體性。
我們要敬畏生命尊重生命。生命是以整體存在的，隨着無限的破分，最後所有的局部都存在，可是丟掉的是生命。反過來，所有的局部加起來並不等於一個整體，因為醫學的整體一定要有生命。有生命的整體，我們才叫整體；沒有生命的整體，我們叫屍體。
生命的存在，一定是依託整體存在而存在。一頭大象，我們一看就知道了，盲人只能靠觸摸。當盲人摸到象腿時，他能分辨出這是大象，但如果摸到細胞甚至分子，還能認出是大象麼？如果再到原子、量子層面，萬物已無區別，還能識別出生命形態嗎？所以，醫學不能太微觀。
愛因斯坦早就説過，科學追求明晰性、精準性和純粹性，是以犧牲完整性為代價的。同樣，在醫學上我們一味追求的“精準”，是以犧牲生命為代價的，這也是文化，是出了問題的文化。
第三要堅持生命的複雜性。
生命具有極大的複雜性，局部、瞬時的研究結果，不能解釋生命的過程和本質，也不可能成為拯救生命的良方妙藥。
我們現在認識生命，太簡單了，其實它極其複雜。生命的存在，首先是有自然力作用的。否則，在沒有醫學的幾百萬年甚至更長時間裏，生命是如何度過的？這種自然力，一表現為生命本身具有的抗病抗害能力；二是不同的器官能相互協調有自洽能力；三是體內的某一部分損壞後可以補償生長，具有自我修復能力； 四是新陳代謝能力，生命體能與外界交融，吸收有序能排出無序能；五是自我平衡能力，比如水和電解質平衡、白細胞高低的平衡、熱的平衡等等；六是自我保護能力，這種保護能力表現為免疫力，還表現為吃了壞東西會嘔吐、排泄等；七是精神、意識對上述六種能力的反作用。
有一種説法，醫生治療疾病的“三大法寶”是用語言、藥品、手術刀。其中，藥品、手術刀是不得已而為之，語言的力量是最大的。西方有一句名言，“To cure sometimes，To relieve often，To comfort always”。這句話的意思是，對病人而言，舒緩和安慰是最重要的，治癒只佔很小的一部分。其實，即使病人治癒了，歸根到底也是病人自身內在的自然力發揮了作用，醫生只是在外部幫助了他們而已，絕對不要貪天功為己功。
因此，醫學對生命健康的干預，應首先保證生命自然力發揮作用。如果醫學的干預超過了這種能力限度，甚至取代這種能力，就叫過度醫療。從現代醫學的發展實踐看，醫療不足的事情越來越少，醫療過度反而越來越多。
第四要堅持研究的真實性。
現在很多醫學研究是不真實的，只是一條路單向走到底，從宏觀到微觀，或者從結構到小結構，從長時間到短時間。一定要再走回來，重新回到宏觀的層面，就是我們説的反向醫學研究，只有回來的路走通了，形成一個圓圈，叫閉環式的研究，才可能得到正確的結果。歷史上，自然科學，特別是醫學，很多巨大成就都是反向研究而獲得的。
醫學研究要改變現有臨牀思維，要完善循證醫學的不足之處，根本的方法就是反向思維。反向思維涉及多個方面，其中包括真實世界研究。真實世界研究可能也有自身的問題，如果循證醫學再加上真實世界研究，特別是在循證醫學上加上反向研究，我們得到正確結果的可能性會大得多。
當然，四個堅持是重塑醫學文化的必要條件，只滿足於這四個方面是遠遠不夠的。希望能有更多人加入進來，共同為重塑醫學文化奠定更為堅實的基礎。
向2500年前的先哲學習
記者：重塑醫學文化，應當如何選擇切入點？
樊代明：有人説，要解決當今諸多全球性問題，應回到2500年前的古代中國，學習孔子的智慧。孔子生活在春秋戰國時期，那時有“三教九流”“諸子百家”，以孔子為代表的一大批傑出的思想家，前看2500年，後想2500年，為中華文明乃至世界文明樹立了今人難以企及的思想豐碑。
那麼，中華民族5000年的文化精髓在哪裏？我以為，是以人為本的整體觀、天人合一的整合觀。整體整合醫學的根源、思想脈絡就是從這裏來的。而在醫學文化重塑上，中醫整體論和西醫還原論有機整合，應是不二法門。
在中國傳統文化中，世界萬物分陰陽五行，陰陽互根，五行相生相剋。在此基礎上，中醫提出“精氣神”，精是物質，用現代醫學手段可以查出，如血紅蛋白、血脂等，氣和神儀器查不出來，但中醫大夫望聞問切可感知其狀態水平。這就是結構與功能共同的表現，是古代中醫對醫學的認識。即使在科技如此發達的今天，中醫依然表現出了強大的生命力和良好的療效，甚至在某些方面遠遠超出了現代醫學的認知水平和療效，值得現代醫學虛心學習、借鑑。
在中醫發展歷史中，道家、佛家、儒家貢獻良多，現代醫學文化的重建，能從中獲得重要的啓迪。如，佛家講修心，強調一個“淨”字，要求心無雜念。要做到這一點並不容易。心中總是有很多雜念，能健康嗎？如果天天想如何算計別人，能健康嗎？又如，道家講養生，強調一個“靜”字。心態總是比較狂躁，能靜下來養心養生麼？所以要做到處變不驚，才能保證健康。再如，儒家講治國、經世濟民，強調一個“敬”字，要做到敬畏自然，敬畏社會，敬畏禮法。
科學本身沒有目的，用好了可以造福人類，如核電技術；用得不好同樣可用之殺人如核武器。用得好與不好，需要文化來引領。對於醫學而言，亦是如此。博大精深的中國傳統文化，其整體論、整合觀與西醫的還原論加以整合，將形成新的醫學文化，只有形成整合型的健康服務體系，其中包括整合型的醫學教育體系、醫學研究體系、醫療服務體系、醫學預防體系和醫學管理體系等，只有這樣，才能引領醫學發展的新方向，才能在實施健康中國戰略、呵護人類健康的事業中走得更快、走得更遠，關鍵是走得更好。
【編者注】這是本報連續四年對樊院士的採訪——2017年《“西醫院士”樊代明：我為何力挺中醫》，2018年《樊代明院士：過於關注微觀，醫學或將走偏》，2019年《三訪樊代明院士：現代醫學需要“反向研究”》，2020年則是本篇，主題為“醫學發展與醫學文化”。關於未來需要構建的整合型健康服務體系，樊院士已思考很多，抗疫期間他寫過一篇5萬字的大作《試論醫學的正確實踐》，分四期在《醫學爭鳴》上發表，明年(第五年)的專訪或許將圍繞這一主題展開。(記者 王小波 王奇 北京報道)