對胸痛進行早期診斷、早期治療，規避誤診漏診，特別是對於胸痛高危疾病，在臨牀中極其重要。
急性胸痛是急診內科最常見的就診原因之一，3%-6%的急診患者以胸痛為主訴。而10%-20%的胸痛患者最終診斷為急性冠脈綜合徵（ACS），其中1/3為急性心肌梗死，但仍有2%-10%ACS患者被漏診。需要注意的是，還有14%-33%的胸痛患者是非心血管原性的。
那麼應該如何鑑別診斷高危胸痛患者呢？
6月10日到6月14日，由遼寧省醫師協會內科醫師分會、瀋陽醫學會心血管病學術年會舉辦的“東北心血管病線上論壇（eNCF）”於線上召開。會上，來自陸軍軍醫大學第二附屬醫院心內科的黃嵐教授系統闡述了胸痛的診斷和鑑別診斷，以及如何規避誤診漏診風險。
基本診斷“套路”
胸痛高危疾病一般有四大類，分別為ACS、主動脈夾層、肺栓塞以及氣胸。對胸痛進行早期診斷、早期治療，規避誤診漏診，特別是對於胸痛高危疾病，在臨牀中極其重要。
關於胸痛的診斷，黃嵐教授表示要遵循“輕重緩急”原則。
首先穩定患者生命體徵，繼而詢問患者胸痛的具體情況，如發生原因、緩慢還是急劇發生、胸痛性質、胸痛部位、發作的頻率和時間等，瞭解患者近期是否發生過下肢深靜脈血栓，並進一步詢問過往藥物史、吸煙史、家族史。儘快建立靜脈輸液通道，經查體後，再綜合以上信息對患者進行危險分層。
其次，以“降階梯思維模式”判斷該患者的胸痛屬於致命性疾病還是非致命性疾病，即通過常規檢查，如心電圖（觀察是否為冠脈引起的胸痛、肺栓塞）、胸片（觀察是否有氣胸、縱膈增寬、心衰）、心臟標記物（如肌鈣蛋白等心肌標誌物）、超聲（觀察心臟結構是否改變）、D-二聚體等，優先考慮或排除高危疾病。
最後通過分析資料，建立病理特點，進行合理的診斷。
胸痛的診斷流程
4種急性高危胸痛鑑別診斷要記牢！
1.急性冠脈綜合徵
具備以下3個特徵中的2個即可診斷：
①臨牀症狀：持續性胸痛>30分鐘；
②心電圖：具備STT的動態變化，對鑑別心肌梗死最有價值；
③血清生化標誌物測定：心肌酶升高。
需要注意的是，目前肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）已不再作為診斷急性心肌梗死的金標準，僅在不能檢測心肌肌鈣蛋白時作為優選的替代指標。而心肌肌鈣蛋白（cTn）具有幾乎100%的特異性和高度的敏感性，故作為生物學標誌物首推。
《第4版全球心肌梗死通用定義更新（2018）》指出：cTn高於正常參考值上限提示心肌損傷；通常情況下，穩定的cTn（變化範圍≤20%）提示慢性疾病；cTn明顯升高且伴隨臨牀心肌缺血癥狀提示急性心肌梗死。
但cTn並不是急性胸痛的絕對指標，心肌損傷後，cTn釋放入血液循環需要一定時間，達峯後逐漸下落。而在胸痛症狀發作初期，cTn檢查結果與樣本採集時間密切相關。此外，多種疾病也可導致患者基線cTn數值上升，需注意鑑別。
肌鈣蛋白升高的可能診斷（16種）
2.主動脈夾層
主動脈夾層是指主動脈內膜撕袈後循環中的血液通過裂口進入主動脈壁內，導致血管壁分層。其平均年發病率為0.5-1/10萬人口，最常發生在50-70歲男性，男女性別比約3:1，40歲以下發病者應除外有家族史者及馬凡綜合徵或先天性心臟病等。
主動脈夾層相關高危因素有高血壓、主動脈粥樣硬化、主動脈中層病變（如 Marfan綜合徵）、內膜撕裂（二葉主動脈瓣、主動脈狹窄）以及妊娠、主動脈炎、創傷等。
一般通過以下特徵進行診斷：
①突發心前區、背部或腰部劇烈撕裂樣疼痛；
②類似“動脈栓塞”表現
（有時夾層撕裂的症狀與急性閉塞的動脈相關，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及）；
③有高血壓及動脈粥樣硬化病史，且大多入院時血壓均較高但亦有以休克為初始症狀者，此時往往已累及心包；
④心底部及主動脈走形區可聞及血管雜音；
如果懷疑主動脈夾層，應該如何進行臨牀決策呢?
①判定疼痛性質
確定疼痛部位是在胸部、背還是腹部，是否突然發作且疼痛劇烈，疼痛感是撕裂樣、刺傷樣還是切割樣。
②識別危險因素
詢問患者病史，是否患有馬凡綜合徵、洛伊-迪茨綜合徵或結締組織疾病，是否有主動脈瘤家族史。還需瞭解患者是否有既往診斷主動脈瓣膜疾病史、既往主動脈手術史以及既往主動脈瘤病史。
③識別高風險的體徵
通過檢查患者是否脈弱、是否存在與疼痛同時發生的局灶性神經功能障礙來判斷灌注不足。若患者兩側上臂間血壓差異明顯（>20mmHg），甚至有一邊無法測到血壓，需特別注意。對患者進行主動脈瘤聽診，檢測心臟雜音，並進行低血壓、休克、暈厥的體徵評估，觀察發病時發生高血壓危象。
主動脈夾層診斷流程
3.急性肺栓塞
肺栓塞漏診率和誤診率普遍偏高，誤診率達20%。其發病率為0.05%，病死率高，發病1h內猝死率11%，總死亡率高達32%。
肺栓塞的臨牀表現多種多樣，缺乏特異性，而表現出典型肺梗死三聯徵（呼吸困難、胸痛、咯血）的肺栓塞患者不到30%。
一般通過以下特徵進行診斷：
①臨牀表現：呼吸困難、呼吸增快、胸痛、紫紺、低氧血癥，甚至暈厥；
②體徵：主要體徵表現為肺動脈高壓及右心功能衰竭的體徵和下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉着和淺靜脈曲張等；
③輔助檢查：心電圖可呈急性右心室負荷增加的特徵性改變，D-二聚體和肺動脈CT可協助診斷。
不伴休克或持續性低血壓的可疑急性肺栓塞診斷
伴休克或持續性低血壓的可疑急性肺栓塞診斷
目前，可用Well肺栓塞評分項目評估患有肺栓塞的可能性，而用肺栓塞嚴重指數（PESI）評分項目評估肺栓塞預後。
Well肺栓塞評分項目
肺栓塞嚴重指數（PESI）評分項目
4.氣胸
一般通過一下特徵進行診斷：
①突發劇烈的胸痛、呼吸困難,胸痛可放射至同側肩部、對側胸廓或腹部,類似急性心肌梗死或急腹症；
②喘憋症狀尤為明顯，80%的老年氣胸表現為呼吸困難，而胸痛症狀不明顯；
③如果氣胸發生在左側，會出現心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流後心電圖可恢復正常；
④體檢氣胸側胸廓運動減弱，縱隔移位（心臟濁音及心尖搏動移向健側），叩診鼓音，語頤減弱或消失，呼吸音消失；
⑤胸部X線示肺外周部分空氣，無肺紋理，則可確診。
小結
胸痛的病因十分繁雜，在診斷過程中應儘早對疾病進行評估，優先考慮高危胸痛疾病。
急性高危胸痛鑑別診斷要點總結
若高危胸痛患者如生命體徵不穩定，應該首先穩定生命體徵，做到先救命、後診病。要動態、嚴密地觀察胸痛患者病情變化，必要時要重複檢查，並通過多學科合作，為胸痛患者提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段，以減少漏診和誤診。
黃嵐 教授
黃嵐，博士，教授、主任醫師 、博士生導師。
現任陸軍軍醫大學第二附屬醫院全軍心血管病研究所所長、心血管病醫院副院長。
任中華心血管病專業委員會副主任委員、中國心血管病醫師協會副會長、全軍心血管病專業委員會副主任委員、重慶市心血管病專業委員會主任委員等學術任職，是國家行業重大專項首席科學家、國家自然基金委特種醫學首席專家、軍隊保健委員會專家、重慶市首席醫學家、重慶市兩江學者特聘教授、重慶市學術技術帶頭人。
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