患者××女36歲。因“心情差憑空聞人語稱人害近4個月”而於2011年3月21日來診。
現病史：患者無明顯誘因於2010年底開始漸起精神異常主要表現失眠心情差不願參加社交活動憑空聽到有人議論的聲音雖能堅持上班但常覺精力不濟感到做人沒意思甚至產生想死的念頭否認有自殺的行為。近兩個月病情加重患者無故稱單位有許多人要害他不願去上班回到家裏變得恐懼不時捂住耳朵搖頭驚恐地睜大眼睛彷彿在屋裏尋找什麼。有時晚上不睡喃喃自語甚至對空謾罵。曾對家人講一直準備從陽台上跳下去因為有人要暗殺他。他聽到許多人議論自己並且計劃着要殺掉他。心情很差不想吃飯常不洗澡對許多事情多無興趣。病情加重前後無發熱抽搐昏迷等無自殺行動。
既往史和個人史：無重大軀體疾病史、外傷史等。平素性格外向人際關係融洽不嗜煙酒否認冶遊史。家庭關係好。
家族史：其舅父有精神障礙病史具體不詳。
體格檢查無異常體徵。
輔助檢查：顱腦CT生化相關檢查等無特別。
治療經過：
1、首日處方：
來士普5mgQd；
奎硫平50Qn
2、來士普在4天內逐漸增加到20mg/d奎硫平在一週內逐漸加到600mg/d。
3、５天后患者情緒稍顯改善焦慮有改善。
4、10天左右患者情緒逐漸好轉自覺幻聽消失。隨着幻聽的消失偏執症狀逐漸消失。患者對藥物耐受性好無明顯副作用。7月初患者出現話多、誇大等躁狂表現。減少來士普至10mg/d逐漸加服德巴金至1、5/d（7月22日丙戊酸血濃度90、50ug/ml）。患者情緒三週後趨於穩定。目前患者表現正常堅持門診隨訪。
診療體會：
1、來士普對伴有焦慮症狀的抑鬱症療效較好起效較快
2、焦慮明顯的抑鬱症可能是一種特殊類型的精神障礙
將要出爐的DSM-5關於抑鬱障礙診斷可能出現變化。
（1）變化1：新增混合型焦慮抑鬱障礙：
a、患者存在抑鬱障礙症狀標準的3或4條（必須包括抑鬱心境和/或快感缺失）且同時存在焦慮困擾。
b、症狀至少持續2周且目前患者不符合DSM-IV其他對抑鬱或焦慮的診斷標準二者須同時存在。
c、符合下列2項以上者可被確定為焦慮困擾：不合理的擔心、先佔性的不愉快的擔心、放鬆困難、肌肉緊張、對一些可怕的可能會發生的事情的恐懼。
（2）變化2：混合特徵型將替代混合性發作的分類
初擬的混合特徵型的標準
a、應用於躁狂輕躁狂和抑鬱發作。
b、混合特徵型指整個情感障礙發作期出現的症狀為在兩個發作相診斷閾值之下的表現。
3、伴有精神病性症狀的抑鬱症目前被歸為抑鬱症的一個亞型但有幾種情況顯示它可能是一類獨立疾病。
該病的自殺風險高於不伴精神病症狀的重性抑鬱症並且更易復發。本病變的抑鬱症狀與不伴有精神病症狀的抑鬱症有明顯的區別比如該類患者容易出現嚴重的精神運動性激越、晝重夜輕節律少見病前大多具有A型性格行為等。本病變預後相對較差。本病變對ECT的療效更好。該病患者可能有MRI改變如腦室和腦溝擴大。
4、臨牀上對伴有精神病性症狀的抑鬱症認識不夠容易被誤診。
伴有精神病性症狀的抑鬱症是抑鬱症中相對常見的一種類型。據統計該類患者佔抑鬱症住院患者人數的25％。常被誤診為不伴精神病性症狀的抑鬱症、精神分裂症導致不恰當的治療。
5、伴有精神病性症狀的抑鬱症呈現雙相抑鬱的可能性大。
首發重性抑鬱期間伴有精神病性症狀家族史陽性病前性格外向等可預測該類患者最終較大可能發展為雙相障礙。