血脂難降，小心這些內分泌疾病“作怪”
在難治性和嚴重的高脂血症中，近 30% 為繼發性高脂血症 ，因此臨牀工作中需要排除繼發性血脂異常的原因。
內分泌疾病如甲狀腺功能減退、二型糖尿病、糖皮質激素過量、性激素過量等約佔全部繼發性高脂血症的 1/4。已有研究表明，一些內分泌疾病可能引起糖耐量減低，但原發性內分泌疾病引起的繼發性高脂血症尚未得到深入探討。
本文將介紹內分泌疾病伴隨的血脂異常，此類診斷大多數基於患者既往史和體格檢查。必要時進行詳細的實驗室研究，以明確繼發性高脂血症的診斷。
1. 甲狀腺功能減退
甲狀腺功能減退症患者的 TC 和 LDL-C 顯著升高，TG 升高不明顯。亞臨牀甲狀腺功能減退症患者的血脂譜變化通常不明顯。
血脂異常程度與 TSH 水平相關，一些研究表明，即使在甲狀腺功能正常的患者中，TSH 水平與 TC、LDL-C 和 TG 呈正相關，與 HDL-C 呈負相關。
在顯性甲減患者中，左旋甲狀腺素治療能改善血脂。另一方面，在亞臨牀甲減患者中，臨牀證據顯示作用有限。
一般來説，TSH>10mIU/L 的患者，左旋甲狀腺素對血脂異常的影響是顯而易見的。然而，在左旋甲狀腺素治療過程中，由於基礎值高，血脂可能無法恢復正常。
應該採用調血脂藥。考慮到橫紋肌溶解症的風險，在甲狀腺功能恢復正常之前不建議使用他汀類藥物進行降脂治療。
2. 2 型糖尿病
一般來説，血糖控制不良的患者不堅持適當的飲食，在許多情況下，飲食中含有簡單的碳水化合物和飽和脂肪。膳食脂肪由富含甘油三酯的乳糜微粒從腸中運輸，導致餐後甘油三酯含量高。
在肝臟中，由於進食過多和胰島素抵抗，TG 的合成和在 VLDL 中的排泄也增加。由於 LPL 的生理性抑制劑 apoCⅢ產生增多，LPL 的活性喪失進一步增加了 TG 水平。
血漿中 TG 水平升高可促進 LDL 從大顆粒疏鬆 LDL 向 sd LDL 轉變，進一步加大其致動脈粥樣硬化作用。此外，在血糖顯著升高的患者中，脂蛋白的持續糖基化和氧化是加速動脈粥樣硬化及其併發症的原因。
調血脂藥能促使 LDL 亞組分向大顆粒疏鬆 LDL 轉變，從而在一定程度上降低了血漿中 sd LDL 水平。
2 型糖尿病患者 TG
3. 庫欣病
與甲狀腺功能減退症和糖尿病相比，由於糖皮質激素的自主分泌增高的繼發性高脂血症很少見。但約半數接受糖皮質激素治療的患者存在繼發性脂質異常。
結果表明，在地塞米松抑制試驗中，皮質醇水平越高，患糖尿病的可能性越高。糖皮質激素容易引起動脈粥樣硬化性血脂異常，一般與向心性肥胖和代謝綜合徵有關。
在接受降脂治療的患者中，若懷疑庫欣綜合徵，應考慮停止使用貝特類藥物，因為可能導致引起皮質醇增多症的假陽性診斷。此外，非諾貝特干擾尿液遊離皮質醇測定。
內分泌疾病中血脂異常的發生機制
4. 垂體疾病
高泌乳素血癥
高泌乳素血癥影響脂質和葡萄糖代謝的各個方面，並導致動脈粥樣硬化性血脂異常，主要表現為甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇升高。
對脂質分佈的影響主要來自催乳素對 LPL 的抑制作用。垂體瘤是高泌乳素血癥的主要病因，隨着腺瘤直徑的增加，隨後出現垂體功能衰竭，導致生長激素缺乏、性腺功能減退.
在嚴重的晚期疾病中，甲狀腺功能減退成為加重脂質異常的原因。與健康女性相比，患有高泌乳素血癥的患者的 HDL-C 水平下降了 11% 左右。
肢端肥大症
垂體 GH 腺瘤或下丘腦原位腫瘤引起的生長激素分泌過多，青春期後骨骺已融合發病則形成肢端肥大症。33% 的肢端肥大症患者診斷出不同類型的脂質異常。
根據小樣本觀察研究的數據，19-56% 的肢端肥大症患者 TG 水平升高。膽固醇水平通常在疾病過程中輕微升高。TG 升高可能與脂肪酸合成增加和 LPL 活性降低有關。
使用生長抑素擬似物治療可改善血脂。對肢端肥大症使用貝特類藥物前須先排除膽石症。
生長激素缺乏
成人生長激素缺乏症患者的代謝綜合徵發病率比健康人高出一倍以上。對這些患者的血脂譜的詳細分析顯示，LDL-C 和 TG 顯著升高，47% 的患者伴有 HDL-C 降低。
兒童接受生長激素替代療法能改善血脂，然而生長激素本身對成人血脂水平和長期益處的影響尚不清楚。
多囊卵巢綜合徵
多囊卵巢綜合徵約影響 20% 的健康女性，高雄激素血癥引起的體相改變和不孕是大多數患者尋求治療的原因。
由於雄激素水平過高，PCOS 患者還常患有動脈粥樣硬化性血脂異常。研究表明，服用二甲雙胍後 PCOS 患者的 LDL-C 和 TG 有所改善，並證實運動干預的有效性。
性腺功能減退
男性性腺機能減退可能由睾丸損傷或由下丘腦-垂體軸功能不全繼發，還有相當一部分患者由於肥胖而出現繼發性性腺功能減退。
肥胖和代謝綜合徵導致動脈粥樣硬化性血脂異常。使用睾酮治療有助於心血管疾病標記物的改善，但下調 TG 和 TC 的作用及對心血管事件的影響尚不確定。
絕經後婦女血脂異常發生率明顯上升，表現為 TC, LDL-C 和 TG 水平升高，HDL-C 降低。
儘管血脂異常源於卵巢功能的衰退，但研究表明雌激素和孕激素替代治療並未降低絕經後婦女的心血管風險和亞臨牀動脈粥樣硬化的標誌物。因此對於血脂異常的絕經後婦女應採用他汀類、貝特類等調血脂藥對症治療。
甲狀旁腺功能亢進
在原發性和繼發性甲狀旁腺功能亢進患者中，TG 水平顯著升高，原因尚不完全清楚，但甲狀旁腺功能亢進患者更常患肥胖症和糖尿病，可能與骨痛、骨折、疲乏等引起的體力活動減少有關。基於現有研究，甲狀旁腺切除術改善血脂的效果尚不明確，可採用藥物降脂。
內分泌疾病的脂質代謝異常彙總
*sd: 小而密低密度脂蛋白膽固醇
小結
內分泌失調是繼發性高脂血症較常見的病因。各種各樣的血脂異常使得我們幾乎不可能特別懷疑內分泌疾病。
然而，由於甲狀腺功能異常和高膽固醇血癥在普通人羣中常見，建議對每一位高膽固醇血癥患者進行甲狀腺功能篩查。
由於控制 LDL-C 水平的重要性，二型糖尿病患者需定期檢查 HbA1c 和血脂。
繼發性高脂血症的治療以糾正原發病為主，如腎上腺、垂體腫瘤患者進行腫瘤切除，但多數情況下仍需通過降脂治療加以強化。
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