95後女孩滑翔傘墜亡調查報告
浙江金頂飛行體育旅遊發展有限公司"1·3"一般高處墜落事故調查報告
2022年1月3日，浙江金頂飛行體育旅遊發展有限公司莫干山金頂飛行滑翔傘基地發生一起高處墜落事故，致一人死亡。接到事故報告後，德清縣委縣政府領導高度重視，立即成立由縣應急管理局牽頭，縣公安局、縣文化和廣電旅遊體育局、縣總工會、莫干山鎮組成的事故調查組，並邀請縣檢察院參加，開展事故的調查工作，經過現場勘驗和調查取證等工作，現將事故調查情況報告如下：
一、死者基本情況
宋某沅，女，漢族，1995年4月3日出生，身份證號碼：411303********1024，户籍地為上海市普陀區**路****弄*號，系2022年1月3日在浙江金頂飛行體育旅遊發展有限公司莫干山金頂飛行滑翔傘基地參與雙人滑翔傘體驗活動的遊客。
二、事故相關單位和人員情況
（一）浙江金頂飛行體育旅遊發展有限公司
浙江金頂飛行體育旅遊發展有限公司（以下簡稱"金頂飛行"），統一社會信用代碼91330521MA2D1HDY57，註冊資本為壹仟萬元整，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），住所地為浙江省湖州市德清縣莫干山鎮勤勞村村委會二樓，法定代表人為楊某平，成立日期為2020年03月25日，營業期限2020年03月25日至長期。經營範圍許可項目：旅遊業務；體育場地設施經營（不含高危險性體育運動）；通用航空服務；出版物零售；食品互聯網銷售（銷售預包裝食品）(依法須經批准的項目，經相關部門批准後方可開展經營活動，具體經營項目以審批結果為準)。一般項目：體育賽事策劃；組織體育表演活動；體育競賽組織；體育健康服務；組織文化藝術交流活動；廣告發布（非廣播電台、電視台、報刊出版單位）；市場營銷策劃；市場調查；會議及展覽服務；健身休閒活動；玩具、動漫及遊藝用品銷售；遊藝用品及室內遊藝器材銷售；遊藝及娛樂用品銷售；辦公設備銷售；體育用品及器材零售；户外用品銷售；體育用品及器材批發；服裝服飾批發；服裝服飾零售；鞋帽批發；鞋帽零售；日用百貨銷售；日用雜品銷售；娛樂船和運動船銷售；裝卸搬運；國內貨物運輸代理；社會經濟諮詢服務；教育諮詢服務（不含涉許可審批的教育培訓活動）；玩具銷售；體育保障組織；體育場地設施工程施工；體育用品設備出租；遊覽景區管理；園區管理服務；信息諮詢服務（不含許可類信息諮詢服務）；休閒觀光活動；農村民間工藝及製品、休閒農業和鄉村旅遊資源的開發經營；照相器材及望遠鏡批發；禮品花卉銷售；體育中介代理服務；體育經紀人服務；互聯網銷售（除銷售需要許可的商品）；從事語言能力、藝術、體育、科技等培訓的營利性民辦培訓服務機構（除面向中小學生開展的學科類、語言類文化教育培訓）(除依法須經批准的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動)。
（二）楊某平
楊某平，女，漢族，1970年1月9日出生，身份證號碼：330326********1863，户籍地為浙江省平陽縣水頭鎮**路***號，系金頂飛行法定代表人。
（三）張某陽
張某陽，男，漢族，1991年8月6日出生，身份證號碼：410302********0010，户籍地為河南省洛陽市西工區***路**號院*棟*門***號，系金頂飛行的飛行員。張某陽持有國家體育總局科教司2019年12月11日核發的《教練員崗位培訓合格證書》，編號：19074402633，有效期：2019年12月至2023年12月；持有中國航空運動協會2018年05月14日簽發的《航空運動飛行駕駛員執照》，執照編號8110(PG)410302199108060010，有效期長期有效，運動等級代碼PG-BF1 A級、B級；持有中國航空運動協會《會員證》。
三、莫干山金頂飛行滑翔傘基地相關情況
莫干山金頂飛行滑翔傘基地位於德清縣莫干山鎮勤勞村下郎15組，接待中心位於莫干山鎮勤勞村；起飛場位於王位山，佔地約15畝，起飛場跑道長度70米，寬度60米；降落場位於接待中心北面，面積35畝，長150米，寬100米。該基地於2020年5月1日起開始運營。
2019年10月8日，金頂飛行項目經浙江省航空運動協會論證通過；2021年5月20日，經浙江省航空運動協會備案；2021年10月13日，取得浙江省體育用品質量檢驗中心設施設備檢測符合國家標準的報告。
金頂飛行和杭州王位體育旅遊發展有限公司共同投資建設莫干山金頂飛行滑翔傘基地和餘杭王位山滑翔傘基地，因兩個場地行政管轄區域分屬兩地，故分別成立兩家公司，兩家公司法定代表人均為楊某平。因莫干山金頂飛行滑翔傘基地起飛場與杭州王位山滑翔傘基地起飛場相距不足500米（起飛方向相反），無法單獨申請空域，故兩家公司共同使用杭州王位體育旅遊發展有限公司申請的空域。杭州王位體育旅遊發展有限公司於2020年4月起取得某部批覆《關於同意杭州王位體育王位山飛行空域事》，後每半年批覆一次。2021年12月29日，某部批覆《關於同意杭州王位體育王位山飛行空域事》（參航函〔2021〕618號），同意杭州王位體育旅遊發展有限公司使用王位山部分空域進行訓練、體驗飛行。飛行日期為2022年1月1日至6月30日，使用野外起降點為王位山野外起降點（N30°30′01″E119°47′59″），飛行空域及高度為以王位山野外起降點為中心，半徑10公里範圍內，真高600米（含）以下。
四、事故發生經過和事故救援情況
（一）事故發生經過
2022年1月2日下午13時許，宋某沅與其男友李某明到德清縣莫干山鎮遊玩入住莫干山鎮勞嶺村黃金樹山莊，預約了下午16時20分金頂飛行滑翔傘體驗活動。16時20分，宋某沅與李某明到達金頂飛行接待中心，詢問接待人員後得知滑翔傘體驗活動需等到17時左右，於是把活動時間改到1月3日。1月3日13時20分許，宋某沅和李某明到金頂飛行接待中心登記辦理相關手續；14時20分許，兩人隨飛行員張某陽和熊某行乘坐董某駕駛的車牌浙E308E3皮卡車前往王位山起飛場；14時35分許，到達起飛場，張某陽和熊某行先各自整理滑翔傘裝備，然後，張某陽為宋某沅佩戴護具，熊某行為李某明佩戴護具；期間，宋某沅提出要和李某明拍合照，張某陽便為兩人拍了合照。拍完合照後，張某陽和熊某行分別先為宋某沅和李某明佩戴護具，然後佩戴自己的護具。14時40分許，李某明在飛行員熊某行陪同下先行起飛，滑翔約500米後，宋某沅在飛行員張某陽陪同下隨後起飛。張某陽起飛後，用腳踩宋某沅座袋的座墊，想讓宋某沅坐上座墊，但發現宋某沅坐不上去，此時，張某陽意識到宋某沅的腿帶沒有固定在座袋上，便用右手拉住宋某沅的左手，滑翔傘開始往東偏離航線滑翔，張某陽再用左手控制滑翔傘滑翔方向，並讓宋某沅把右手的自拍杆扔掉抓住兩人座袋之間右側的連接處，再次嘗試把宋某沅往上拉坐上座墊，但受氣流影響，滑翔傘產生晃動，宋某沅還是沒能坐上座墊。堅持了一會後，宋某沅的右手力竭從座袋連接處脱手，張某陽便用手抓住宋某沅的左手，並用雙腳夾住宋某沅的身體，打算往山上樹林迫降，但在滑翔過程中又受氣流影響，滑翔傘晃動，張某陽拉不住宋某沅，導致宋某沅從滑翔傘墜落。宋某沅墜落後，張某陽通過對講機跟熊某行説遊客掉下去了，剛降落在降落場的熊某行得知後，立馬和李某明乘坐董某的皮卡車上山去找人，途中，熊某行通過對講機讓接待中心前台撥打120、119。張某陽隨後將滑翔傘迫降在毛竹山上，並把自己的迫降地點告訴了熊某行。不久，熊某行等人在羅家林公共廁所後面的毛竹山上找到了張某陽，後幾人又分頭在山上搜尋宋某沅。15時40分許，參與搜救的勤勞村村民章某華和杜某松等人在黃塢裏毛竹山上找到了宋某沅。宋某沅隨後被120救護車送至德清縣人民醫院搶救，於17時15分許經搶救無效死亡。
（二）事故救援情況
1月3日14時56分，120急救中心接到報警稱莫干山金頂飛行滑翔傘中心有人滑翔時高處墜落，15時許救護車駛往現場，15時35分許到達現場，醫護人員徒步15分鐘左右到達傷者身邊，15時55分許將傷者送德清縣人民醫院，16時20分許傷者送達醫院急診科搶救。
1月3日15時03分，縣消防救援大隊接到報警，並同步轉公安局110指揮中心，15時03分縣消防救援大隊、莫干山消防綜合救援隊出動，15時25分許莫干山鎮消防綜合救援隊伍到達現場開展搜救工作，15時35分許縣消防救援大隊到達現場開展搜救工作。
1月3日15時03分，縣公安局110指揮中心接消防轉警，15時5分德清縣公安局莫幹派出所出警，15時19分到達現場開展搜救工作。
五、現場勘驗情況
事故發生地點位於德清縣莫干山鎮勤勞村下郎15組的莫干山金頂飛行滑翔傘基地；死者宋某沅墜落位置位於黃塢裏毛竹山（
北緯30°31′1″、東經119°47′8″，海拔281m）；涉事飛行員張曉陽迫降位置位於羅家林公共廁所後面（北緯30°31′14″、東經119°47′8″，海拔200m），張某陽佩戴的滑翔傘包掛在毛竹上，經測量，該毛竹長度約為12.3m，毛竹上有張某陽滑落時遺留的痕跡；莫干山金頂飛行滑翔傘基地起飛場位於王位山頂（北緯30°30′33″、東經119°47′49″，海拔719m），起飛場設有《起飛場管理規定》和"請勿靠近起飛場邊緣"安全警示牌；莫干山金頂飛行滑翔傘基地降落場位於接待中心北面（北緯30°31′40″、東經119°47′12″，海拔145m）；事發時，飛行員張某陽和死者宋某沅佩戴的座袋品牌為Fuse Passenger。
六、法醫檢驗情況
經浙江省德清縣公安司法鑑定中心對宋某沅屍體進行檢驗，《鑑定文書》（德公司鑑（屍體）字〔2022〕4號)鑑定意見為死者宋某沅符合高墜死。
七、事故原因分析
（一）直接原因
飛行員張某陽違反本單位制定的《雙人滑翔傘飛行員守則》，在起飛前，未將遊客宋某沅的護具腰帶和腿帶固定在座袋上，且未檢查宋某沅的安全裝備，導致其在滑翔途中墜落至地面，發生事故。
（二）間接原因
1、金頂飛行未教育和督促飛行員張某陽嚴格執行本單位制定的《雙人滑翔傘飛行員守則》；未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，採取技術、管理措施，及時發現並消除飛行員未嚴格執行《雙人滑翔傘飛行員守則》的事故隱患。
2、金頂飛行主要負責人楊某平對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，未及時消除飛行員嚴格執行《雙人滑翔傘飛行員守則》的生產安全事故隱患。
八、事故性質
綜上所述，這是一起因上述原因引起的一般生產安全責任事故。
九、事故責任分析及處理建議
根據國家有關法律、法規的規定，事故調查組依據事故調查情況和原因分析，認定下列人員和單位應承擔相應的責任，並提出如下處理建議：
（一）張某陽違反本單位制定的《雙人滑翔傘飛行員守則》，在起飛前，未將遊客宋某沅的護具腰帶和腿帶固定在座袋上，且未檢查宋某沅的安全裝備，導致其在滑翔途中墜落至地面，發生事故。張某陽對事故的發生負有直接責任，其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》的相關規定，涉嫌構成犯罪，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院第493號令）第三十二條第四款的規定，建議由縣公安局依法追究張某陽的刑事責任。
（二）金頂飛行未教育和督促飛行員張某陽嚴格執行本單位制定的《雙人滑翔傘飛行員守則》；未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，採取技術、管理措施，及時發現並消除飛行員未嚴格執行《雙人滑翔傘飛行員守則》所產生的事故隱患。金頂飛行的行為違反了《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，對事故的發生負有責任，建議由縣應急管理局依法對金頂飛行作出行政處罰。
（三）金頂飛行主要負責人楊某平對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，未及時消除飛行員未嚴格執行《雙人滑翔傘飛行員守則》所產生的生產安全事故隱患。楊某平對事故的發生負有責任，其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》的相關規定，涉嫌構成犯罪，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第三十二條第四款的規定，建議由縣公安局依法追究楊某平的刑事責任。
十、整改措施及相關要求
（一）金頂飛行應立即組織召開安全會議，通報事故情況，分析事故原因，吸取事故教訓，切實履行安全生產主體責任，健全《雙人滑翔傘飛行員守則》，建立健全安全生產崗位責任制度、安全管理與救護制度，以及設備設施維護等制度，落實安全風險管控和隱患排查治理責任，做到安全責任、管理、投入、培訓和應急救援"五到位"。
（二）金頂飛行應配備安全生產監管人員，並切實履行安全生產管理職責，把好飛行前的最後一道安全關，確保飛行員、遊客正確佩戴個人護具後才能准予飛行；教育和督促從業人員尤其是飛行員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，並向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施。
（三）縣旅安委要加強統籌協調，縣文化和廣電旅遊體育局和莫干山鎮按照"三個必須"和屬地管理原則迅速深化旅遊項目大排查大整治，督促旅遊項目經營主體切實履行安全生產主體責任，及時消除各類安全隱患。進一步強化宣傳培訓，深化對旅遊項目安全的聯合監管，保障遊客人身安全，促進我縣旅遊項目安全健康有序發展。
浙江金頂飛行體育旅遊發展有限公司
"1·3"一般高處墜落事故調查組
2022年1月26日