12月30日,紅星新聞記者從四川省醫保局獲悉,日前,四川省政府印發了《四川省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》),明確將增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法等重點改革措施。要將普通門診費用納入統籌基金支付,推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式。
據瞭解,職工醫保從1998年建立起,實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式,統籌基金保障住院和門診慢特病的費用支出,個人賬戶保障門診常見病和藥品費用支出。隨著社會經濟的發展、人民健康意識的提高和就醫行為的改變、疾病譜的變化以及老齡化社會的來臨,個人賬戶已經不能適應經濟新常態下社會發展的需要,其侷限性逐步凸顯。
本次印發的《實施辦法》提出,將改進個人賬戶計入辦法,職工醫保單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金,不再計入個人賬戶。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入,計入標準為本人參保繳費基數的2%;退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入,劃入額度按照基本醫療保險統籌地區(以下簡稱統籌地區)制定實施改革政策當年基本養老金平均水平的2%左右確定。參加職工醫保單建統籌的參保人員不建立個人賬戶。
個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用,參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險個人繳費。個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
同時,參加職工醫保並在待遇享受期內的人員,按規定享受職工醫保普通門診費用統籌保障待遇。普通門診費用統籌覆蓋職工醫保全體參保人員。參加統賬結合和單建統籌繳費費率與統賬結合單位繳費費率一致的人員,按年度設起付線,一個自然年度內,在職職工起付線200元、退休人員150元;支付比例三級定點醫療機構和定點零售藥店50%、二級及以下定點醫療機構60%,退休人員在上述相應支付比例基礎上提高5%至10%;年度支付限額由各統籌地區依據基金執行情況確定,退休人員年度支付限額可適當增加。
職工醫保普通門診費用統籌基金支付範圍包括:參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策規定的門診費用、在符合條件的定點零售藥店購買基本醫療保險藥品目錄內的藥品費用。
而對於參加職工醫保並採取藥物治療的高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者,將納入門診共濟保障範圍,“兩病”患者符合門診慢特病標準的,納入門診慢特病管理範圍,執行門診慢特病政策;未達到門診慢特病標準的,執行“兩病”門診用藥保障政策,其認定標準、用藥範圍、保障待遇、管理服務等與城鄉居民“兩病”門診用藥保障保持一致。門診慢特病政策與“兩病”門診用藥保障政策不得重複享受。
門診共濟保障方式主要包括普通門診費用統籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。對政策範圍內個人自付的醫藥費用,可納入補充醫療保險(包括職工大額醫療費用補助或公務員醫療補助等)支付範圍,按各統籌地區相應規定執行。
據悉,《實施辦法》自2022年2月1日起施行,有效期5年。各統籌地區依據《實施辦法》,從施行之日起,結合統籌地區實際,細化政策措施,確保2022年10月底前出臺實施細則,2023年1月開始施行。
紅星新聞記者 鄧文博
編輯 柴暢