2021年6月，中共中央、國務院釋出《關於最佳化生育政策促進人口長期均衡發展的決定》，實施三孩政策，並取消社會撫養費等制約措施、清理和廢止相關處罰規定，配套實施積極生育支援措施，促進人口長期均衡發展。
生育率下滑現狀
2021年5月國家公佈2020年第七次人口普查結果，官方確認了中國處於較低生育率的事實。
中國生育率到底是多少?這是一個長達三十年的爭議性議題。實施計劃生育十年後的1992年，中國開展了全國性生育率抽樣調查，該資料顯示中國生育水平大幅快速下降，已經低於世代更替水平，降至1.5-1.7(於景元、袁建華，1996;曾毅，1996)。隨後1997年的全國人口與生殖健康抽樣調查、2000年五普、2010年的六普以及國家統計局的年度人口變動抽樣調查，有同樣的結論，直接統計的總和生育率處於下降趨勢，並且位於較低的生育率狀態，其中2000年五普為1.22、2010年六普為1.18。
有些研究人員認為這麼低的生育率“似乎難以解釋”，與中國經濟發展狀況不符合，他們堅持認為普查資料存在瞞報、漏報。基於這種認識，人口學界的一些研究人員從兩個維度入手，一方面獨立開展生育狀況調查，另一方面採用其他資料重新估計生育率。
人口計生委先後於2006年和2017年開展了兩次大規模全國生育狀況調查，其中2006年調查的總和生育率為1.87，2017年調查2006-2016的總和生育率為1.65左右(賀丹等，2018)，這些數值要比同期國家統計局的數值要高0.1-0.4。這些數值與五普、六普的差異就是1.5之上還是之下，一些學者將1.5視為人口機制的分水嶺，一旦降到這個線以下，將落入低生育率陷阱，很難回升(Lutz & Skirbekk，2005)。
針對普查資料，也有很多學者採用各類定量分析的技術手段去估計瞞報、漏報的水平，修正0-9歲人口數量，進而重新估計過去十年的生育率水平;也有學者採用教育入學資料、戶籍登記資料等證據來重新估計生育率。根據這兩種方法計算的2000-2010年的總和生育率一般在1.5-1.7(崔紅豔等，2013;翟振武等，2015;趙夢晗，2015;陳衛，2015，2016)。
儘管多數人口學者認為實際生育率明顯要高於國家統計局的口徑，但也有學者堅持五普和六普資料的可靠性，指出不宜高估普查資料中的漏報、瞞報情況，教育入學等資料也存在問題，他們認為2000年、2010年的生育率已經處於1.5以下的較低水平(郭志剛，2011，2013;朱勤，2012;王廣州等，2013)。
雖然對生育水平的估計存在爭議，但2000年以後，調整生育政策仍然成為人口學界的共識。2004年1月，18位人口學者提出《關於調整我國生育政策的建議》，建議從2005年開始分步實施允許二孩政策;2009年1月，26位人口學者提出《關於調整我國生育政策的再建議》，呼籲二孩政策;在2013年單獨二孩出臺遇冷、遠遠低於學界此前的預期之後，2015年1月，39位人口學者提出了調整我國生育政策的第三次建議，全面放開二孩生育，取消對公民的生育限制，並且強調“不再爭議、不再拖延”。次年國家出臺了全面二孩政策。
七普資料顯示，2020年的總和生育率為1.30。自1990年四普以來，這是官方首次正式承認中國生育率“已經處於較低水平”。雖然採用七普資料回溯可以發現過去十年間依然存在漏報低齡人口的現象，但已經沒有人再去糾結這個問題了。無論是官方還是學界對於“中國生育率處於較低水平”不再存在爭議。
目前社會基本形成共識，全面放開生育限制，把生育權還給家庭，由家庭自主。但要看到，在全面二孩政策的背景下，2020年的總和生育率僅比一孩政策下的2010年僅高了0.12，表明一孩生育水平比2010年有較大幅度下降，這意味著僅放開生育能新增生育是非常有限的。要切實提高生育率，“放開”生育限制之外，必須要“拉動”生育。2021年中央出臺三孩政策及最佳化生育的政策，也顯示中央意識到適度鼓勵、支援家庭生育，是穩定生育的必要手段。
穩定生育的必要性:基於現代養老體系的視角
要實施政策、鼓勵家庭生育，需要先回答一個問題，為什麼家庭不生育?這有助於我們更好的實施生育政策。
傳統社會，人口再生產的動力主要是家庭內部養老的需求，這對應著“養兒防老”“多子多福”“傳宗接代”等生育觀念。傳統生育主要是家事，自然由家庭主導，無需國家的支援或限制。
現代社會與傳統社會完全不同。現代養老體制自19世紀末問世，到二戰後迅猛發展，深刻改變了社會形態，尤其是養老保險體系。現代社會中的家庭，不再需要養育子女來應對未來養老，只需要儲蓄或者參加養老保險，即可解決退休後的養老需求。在中國，基本養老保險體系主要是現收現付體制，即年輕人繳費給退休老人發放退休金。
生育是人口的再生產，養老社會化中的人口再生產，部分收益貢獻給社會，生育存在正的外部性。如果生育的主要成本由家庭承擔，那麼家庭和個體必然更願意搭便車，傾向於少生育或不生育而讓別人去生，自己坐享其成。這自然會讓均衡生育率低於可持續人口再生產的水平。
省級資料來看，如圖1所示，各省總和生育率與城鎮職工養老保險的參保比例呈現顯著的負相關(穩健標準誤計算對應的R2=0.3978)，也就是說，一個省區的高標準養老保險的覆蓋率越高，生育率就會越低，雖然背後的作用機制尚需進一步闡釋，但兩者的相關性是非常顯著的。在剔除北京這一離群值以後，城鎮職工養老保險的參保覆蓋率每提高10%，該地區的總和生育率會降低0.3。圖1:分省區總和生育率與城鎮職工基本養老保險覆蓋率 資料來源:中國勞動統計年鑑(2020)、中國統計年鑑(2021)、2020年第七次人口普查資料。因資料限制，職工養老參保人數最新為2019年。因北京特殊、城職保參保比例特別多，因此線性擬合線為剔除北京後的值。
圖1:分省區總和生育率與城鎮職工基本養老保險覆蓋率
資料來源:中國勞動統計年鑑(2020)、中國統計年鑑(2021)、2020年第七次人口普查資料。因資料限制，職工養老參保人數最新為2019年。因北京特殊、城職保參保比例特別多，因此線性擬合線為剔除北京後的值。
要保證人口的世代更替是可持續的，必然要給予家庭生育補貼，理論上講，補貼金額應當等於生育的正外部性部分。要維持社會正常運轉，國家理應為個體的生育埋單。
反過來講，現代養老體系本身也是大號的家庭，不管是現收現付制度還是完全積累制度，老年人總需要年輕人來養，區別在於以家庭內部的形式，還是社會化的形式。如果年輕人過少，而老年人過多，社會化養老也會像家庭一樣陷入困境。隨著中國高標準城鎮職工基本養老保險覆蓋率的擴大，越來越多的人們依賴社會化養老，解決了個人的養老需求，社會並沒有同步補貼家庭生育，造成全社會生育率的下降，繼而讓社會化養老體系形成了更大的宏觀風險。
因此讓社會補貼家庭，承擔一定的生育成本，以促進生育，是社會化養老可持續發展的基礎。
中國生育財政政策現狀
促進生育是系統工程，鏈條長、影響因素廣，直接因素包括生育、養育的成本，間接因素包括女性和兒童權益保障，政策的規劃與實施需要從長計議。但促進生育又是刻不容緩的事情，社會各個層面需要立刻行動起來，本文僅從生育的財政保障入手，討論短期內可以直接操作的生育財政政策。
自黨的十七大提出基本公共服務均等化、增強基層政府提供公共服務能力以來，中國業已形成相對成型的基本公共服務體系，其最新內容可參考《國家基本公共服務標準(2021年版)》(20多個部委於2021年聯合釋出)、《國家基本公共衛生服務規範(第三版)》(2017年衛計委釋出)、《新劃入基本公共衛生服務工作規範(2019年版)》(2019年衛健委釋出)、《國務院辦公廳關於印發醫療衛生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》(國辦發〔2018〕67號)及各省省以下各級政府間的財政事權與支出責任劃分檔案，前三個檔案規定了生育相關公共服務的內容與標準，最後兩個檔案規定了財政保障的責任。
具體內容如下:
第一，孕產婦的公共服務包括:農村地區孕前優生健康管理、孕產婦健康管理(不含生育醫療費)、生育醫療費和生育津貼(僅覆蓋繳納生育保險單位的職工)。
從服務標準來看，孕產婦的健康管理主要是教育和指導的功能，並對農村地區準備懷孕和孕早期女性免費提供葉酸服務(預防神經管缺陷)及優生宣教。限於基層醫療衛生機構的能力，孕產婦需要的產檢和生育等醫療服務主要在綜合或專業醫院進行。
當前生育醫療支出不在基本醫保目錄裡，只有生育保險的參保人才能享受生育醫療費待遇。孕產婦產後需要休假，假期需要收入保障(稱之為“生育津貼”)，這項費用也是由生育保險支付。
國家基本公共服務標準(2021版)將生育保險列入基本公共服務。但現實中的生育保險僅覆蓋到繳納生育保險單位的女職工(可以享受生育醫療費和生育津貼)及參保男職工的未參保女家屬(僅能報銷生育醫療費)，不繳費者不受益。2019年，全國生育保險參保人數為2.142億人。一般來說，唯有參加了城鎮職工醫療保險的參保人才會參加生育保險，生育險參保人約佔在職城鎮職工醫療保險參保人數的88.4%。
由於城鎮職工社保是高繳費、高待遇形式，覆蓋到的人群有限，城鎮職工醫療保險的參保人僅佔全部基本醫療保險參保人的四分之一。這也意味著有四分之三的女性享受不了生育津貼，享受生育醫療費報銷待遇的孕產婦佔比會略高一些(非參保女性的配偶或參保則可享受)。
實際資料證實了這一點，據衛健委和國家醫保局零星公佈的資訊，2016年全國出生人口1889萬人，享受生育醫療費和生育津貼分別為603萬人次和311萬人次，享受生育津貼佔比僅為16.4%(享受生育醫療費的人群包括流產，因此無法計算佔比);2019年全國出生人口為1468萬人，享受生育津貼為354萬人次，佔比為24.1%。
生育醫療費的報銷比例影響孕產婦的行為。目前基本公共衛生服務中的孕婦建卡、產前檢查的覆蓋率已經很高，在90%甚至95%以上，但基層衛生機構沒有B超等裝置，也沒有合格醫師，無法做深入檢查和指導，孕期胎兒缺陷篩查能力不足，一些地區的孕產婦的產檢頻次及專案較發達地區有明顯的欠缺，這增加了孕產婦患病機率和新生兒缺陷的機率。
此外，一些地區生育醫療費報銷比例過低，覆蓋專案少，比如輔助生殖、遺傳診斷不在生育醫療費的報銷目錄中，這導致一些孕產婦實際的生育醫療費自付比例過高，還有地區採用3600元等固定數額報銷，這些費用應對順產尚且可以，但遇到難產、遺傳篩查、輔助生殖等需求時，就無法覆蓋生育醫療費用。
第二，嬰幼兒等直接相關服務包括:0-6歲兒童健康管理和預防接種、貧困地區新生兒疾病篩查及兒童營養改善。
經過多年推動，0-3歲和學前(3-6歲)的健康管理及預防接種日漸成熟。其中預防接種，一方面國家實施一類疫苗免費提供，接種門檻非常低(流動兒童在流入地的接種障礙已經比較小)，另一方面，預防接種作為兒童入學前置條件，因此免費接種疫苗包括十幾種，且接種率居世界前列。
兒童健康管理服務包括新生兒疾病篩查、評估發育和健康情況以及健康指導等，2020年的新生兒訪視率達95.5%，3歲以下兒童健康系統管理率達92.9%。
儘管如此，兒童健康管理還有很大提升空間，比如新生兒疾病預防和篩查。最近二十年，隨著一些干預措施的實施，新生兒神經管缺陷發生率大幅下降，但先天性心臟病的發生率在上升，據中國出生缺陷防治報告(2012)，2011年圍產期出生缺陷發生率中，先天性心臟病高達千分之4.1。先天性心臟病如果發現的早，干預得當，可以極大提高生活質量。近年各級人大政協委員有很多提案要求財政加大對新生兒先天性心臟病的篩查、診斷和治療。與此類似的還包括聽力、遺傳代謝疾病等。
2019年以來，中央財政已經覆蓋到貧困地區(包括原來的800餘個貧困縣等地區)的一些病種的篩查，例如新生兒先天性心臟病篩查專案覆蓋的地區，篩查率達89.35%。但總得來說，新生兒缺陷篩查政策覆蓋到的嬰幼兒及病種還有限。
除了篩查，治療此類大病的花費也不菲，往往需要異地就診，中央雖在城鄉居民保險給予了很大補助，各地應對此類問題的步調並不一致，治療費用自付比例有較大差異。
第三，如表1所示，財政對基本公共服務的保障主要透過三個層面實現:一是對基層衛生醫療機構和婦幼、兒童等公立醫院的補貼，二是基本公共衛生服務、婦幼保健機構等公共衛生專案的補貼，三是財政對基本醫療保險基金的補助;前兩個主要是補給方，後一個是補需方。表1:生育相關財政決算情況 資料來源:全國一般公共預算支出決算表(2019，2020)，中央對地方轉移支付決算表(2019，2020)，財政部網站;全國醫療保障事業發展統計公報(2019，2020)，國家醫療保障局關於政協十三屆全國委員會第三次會議第2179號(社會管理類169號)提案答覆的函(醫保函〔2020〕166號)，國家醫療保障局網站;單位:億元。
表1:生育相關財政決算情況
資料來源:全國一般公共預算支出決算表(2019，2020)，中央對地方轉移支付決算表(2019，2020)，財政部網站;全國醫療保障事業發展統計公報(2019，2020)，國家醫療保障局關於政協十三屆全國委員會第三次會議第2179號(社會管理類169號)提案答覆的函(醫保函〔2020〕166號)，國家醫療保障局網站;單位:億元。
政策建議:建立生育經費保障機制
現在可以明確生育具有較強的正外部性，會導致家庭的搭便車行為，進而使得均衡生育率低於可持續人口再生產水平。因此，國家和社會應該對家庭的生育行為進行補貼，提高均衡生育率。
前文指出，中國對生育行為的補貼散落在基本公共衛生服務、繳費與受益對應的生育保險等政策領域，缺乏系統、完善的生育財政政策。基於此，筆者認為，國家應當立即建立生育經費保障機制，將生育醫療費和生育津貼全面納入到財政保障體制，並將生育設為中央和地區共同財政事權，分專案按比例承擔支出責任。具體如下:
第一，將生育醫療費全面納入財政保障機制。
據前文測算，全國僅有30%-50%的孕產婦可以享受生育醫療費待遇，並且地區差異比較大，往往越窮省市的生育保險參保率越低，無法享受生育醫療費待遇。
針對未參保生育保險的女性，應該參照生育保險的支付標準，將生育醫療費納入財政保障。結合目前醫療保障體制，未參加生育保險的女性大多是參加城鄉居民基本醫療保險的人群，因此可以由城鄉居民基本醫療保險基金承擔未參加生育保險女性的生育醫療費報銷。
假設每年新增生育1200萬人(2020年生育水平)，25%的生育醫療費由生育保險支付(即參加生育保險的女職工)，其餘由城鄉居民基本醫療保險支付(即未參加生育保險女性)，每孩次平均報銷費用標準為5000元，全國合計費用為450億元。如果年度新增生育為1500萬人，城鄉居保額外的生育醫療費為560億元。
此外，中國育齡女性不孕不育處於高發態勢，不孕不育率已經攀升至約12%-18%，晚婚晚育與不孕不育增加的趨勢高度重合。我國每年約有30萬名試管嬰兒誕生。這些專案的花費高昂，如果我們承認生育對國家和社會有較強的正外部性，財政應對這些生育行為給予經費保障，因此要將生殖健康、難產、輔助生育費用等全面納入生育醫療費的報銷目錄。
第二，將生育津貼全面納入財政保障。
2012年國務院頒佈的《女職工勞動保護特別規定》，女職工生育享受98天產假，難產的，增加產假15天;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產假15天。2021年全面三孩政策實施以後，全國多地將產假增加了一個月或更多。女職工休產假期間可以按照生育保險相關規定享受生育津貼或者由單位發放工資。
中國勞動力市場高度分化，從勞動合同和城鎮職工社保參保兩個維度來劃分，有勞動者保障較為完善的城鎮職工群體以及保障相對較弱的靈活就業、個體就業、自僱者等非正規就業群體，後者一般不繳納生育保險，就業單位也不提供帶薪產假。
中國是全球女性勞動參與率較高的國家，女性就業，一方面是基本權利，另一方面也是生活所迫，中國普通勞動者的收入不夠高，僅靠男性勞動力無法讓家庭過上體面的生活。對於非正規就業群體，女性生育就意味著收入暫停，家庭還要增加額外的營養費支出，並增加了女性未來就業的風險。
就業單位未參加生育保險的女性勞動者，如果其配偶單位參加生育保險，女性本人可以享受生育醫療費報銷待遇，但無法享受生育津貼。因此生育津貼的覆蓋面要小於生育醫療費。如果女性勞動力是家庭重要的收入來源，那麼生育期間的停工如果沒有津貼，勢必會阻礙家庭的生育決策，因此生育津貼是保障生育行為的必要前提。
基於此，我們建議，參照生育保險中生育津貼的政策框架，將未參加生育保險產婦的生活費用納入財政保障，向其發放生育津貼，保障水平可以按照當地的最低工資水平執行。
假設每年出生人數為1200萬人，其中約四分之一的生育津貼由生育保險支付，其餘四分之三由財政保障，根據國家人力資源和社會保障部公佈的各省最新最低工資水平(2022年1月1日執行)和4個月的生育津貼，按照2020年第七次人口普查統計的各省出生人數匡算，全國財政合計需要支出640億的生育津貼。如果出生人口為1500萬，財政負擔則為800億。
綜合來看，未參加生育保險孕產婦的生育醫療費和生育津貼兩項經費，按每年1200萬出生人口對應的支出規模為1100億左右，按每年1500萬出生人口對應的支出規模為1360億左右。這個支出規模與基本公共衛生服務相當。
第三，將生育財政全面納入到央地共同財政事權。
中國地區間財力水平差異較大，中央政府在推動基本公共服務均等化的同時，對財力不足地區進行轉移支付保障地方民生運轉。2005年國務院頒佈《關於深化農村義務教育經費保障機制改革的通知》，創設了中央和地區政府分專案按比例承擔基本公共服務支出責任的機制，現在已經成為中國基本公共服務支出責任劃分的基本模式。
就地區生育率差異和人口遷移來看，生育率較高的地區主要是河南、安徽、廣西等中西部地區，而發達地區的京津江浙滬，生育率都是全國墊底。在很長一段時間內，中國都面臨著貧窮地區更多的生育，養育成人後再透過人口遷移輸送到發達地區的局面，貧窮省區實際是為全國生育人口。正是因為這種局面，中央更應該對貧窮地區生育的家庭進行現金補貼，讓他們有更多的錢可以照料好子女。
根據醫療衛生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案(國辦發〔2018〕67號)，基本公共衛生服務支出責任實行中央分檔分擔辦法，全國省份共分五檔，中央分擔比例從10%到80%不等。
我們建議，各級政府對生育醫療費和生育津貼的支出責任應當參照醫療衛生領域的政府間責任劃分方案執行，據此表2、表3測算了中央和各省份在兩項經費中相應承擔的經費金額。
表2:各省生育醫療費和生育津貼支出金額及央地分擔比例測算
資料來源:筆者測算。單位:億元。
測算依據:全國年度出生人口依據2020年第七次全國人口普查資料;中央分擔比例採用國辦發〔2018〕67號檔案的規定;各省未參加生育保險女職工比例採用《中國衛生健康統計年鑑(2020)》的城鎮職工基本醫療與全部基本醫療保險參保人員之比等資料計算;生育津貼經費涉及的最低工資標準按人社部統計的《全國各地區最低工資標準情況(截至2022年1月1日)》計算，存在多檔標準的省份取平均值。
表3:生育醫療費和生育津貼支出總額及央地分擔比例測算
資料來源:筆者測算。單位:億元。
測算依據:見表2。如果中央補助地方的生育津貼採用全國統一人均標準定額，中央對地方的轉移支付規模會略有降低。
第四，擴大兒童基本醫療保險的財政保障範圍。
中國兒童的基本醫療保險是城鄉居民基本醫療保險的一部分，據國家醫保局資訊(醫保函〔2021〕78號)，居民醫保政策範圍內住院費用報銷比例分別達到70%左右，基本醫保報銷後，費用負擔仍然較重的，可進一步透過大病保險予以保障。現實執行中，因醫保涵蓋的用藥和診療費用有限，新生兒先天性心臟病的醫療總費用(包括目錄外費用)報銷比例要低於政策目標。醫保目錄調整起來繁瑣、複雜，牽一髮而動全身，可能無法快速的實現篩查和診療新生兒疾病的政策目標，因此解決兒童大病的政策目標，不能囿於城鄉居民基本醫療保險的框架，需要另尋工具。
目前全國各地有各式各類的病種基金(如嫣然天使基金、兒童先天性心臟病幫困專項基金等)，對於特定地區、特定人群有較好的幫助，但覆蓋面有限。從全域性角度，公共財政應該提供一個兜底保障。
上海少兒住院互助基金(簡稱“少兒基金”)是一個可以借鑑的經驗。少兒基金是由上海紅十字會、上海教委、上海市衛健會共同建立，覆蓋0-18歲中小學生和嬰幼兒，患病少兒支出住院和大病，扣除居保已支付費用和須由本人承擔的互助基金起付標準部分後，餘下費用由互助基金支付100%，罕見病在可報範圍內支付50%等。
第五，著眼長期，制定、完善嬰幼兒家庭生活補助、托幼、收養等制度。
生育醫療費、生育津貼以及兒童大病的財政支援，只是解除生育的直接障礙，雖能“拉動”一定的新增生育，但可能是有限的。要彌補生育的正外部性，就要正視生育、養育成本這些幾乎貫穿了整個兒童生涯的方方面面，政策制定需要系統且長期可持續，本部分僅簡述幾個典型問題。
0-3歲兒童家庭的生活津貼補助:公共輿論已經有相當多的聲音提出，應當對嬰幼兒家庭給予現金補助。這個時期的嬰幼兒，還沒有進入學前教育，需要家庭全力投入進行養育，家中如果沒有老人隔代撫養，就需要損失一個青壯勞動力來養育嬰幼兒，財政應當為這些養育給予支援。這種支援相當於認可家庭的養育行為是為未來勞動力和社會養老做人力儲備。
0-3歲的托幼安排:目前，義務教育僅覆蓋6-14歲兒童的小學、初中階段，2020年學前兒童的毛入園率為85.2%，其中民辦園在校生佔比在50%左右(意味著享受不到財政補貼)，因此全面推行0-3歲的入托存在較大的障礙。無論是學前教育，還是托幼教育，都面臨相對複雜的環境，需要非常細緻的工作和不斷嘗試，分步實施。
收養制度安排:中國目前處於較低生育率，但每年也有高達950萬例左右的人工流產。較高的人工流產，不僅是生命的損失，也傷害了流產女性的生育能力，等到她們想生育的時候，不孕不育的機率就會比較高。如何化解較高人工流產數量與較低生育率的錯配，應當成為政策努力的重心之一。國外經驗顯示，讓有流產意願的女性正常生育，然後匹配到有收養意願的家庭，由他們撫養，既保障了意欲流產女性的健康，又滿足了一些家庭養育子女而不得的需求，也提高了生育率，一舉多得。但中國目前正式登記的收養案例數極少，2016年以後僅不足2萬件，與不孕不育、人工流產的現狀高度錯配，也造成了嚴重的拐賣兒童等惡劣事件。因此改革收養制度，全面允許有收養意願的家庭可以收養兒童，並建立收養和被收養的匹配系統，這將有助於提高中國的生育率。
(作者聶日明為上海金融與法律研究院研究員，復旦大學人口研究所經濟學博士，研究方向:城市化與人口遷移、財政體制等，著有《奔向城市:尋找增長的動力》。)
(gcy 來源:澎湃新聞)