時空觀察：“保基本”之後 如何進一步提升居民醫療保障水平 普惠型商業補充醫療險遍地開花受熱捧

江蘇省首個面向全省的普惠型商業補充醫療保險—“江蘇醫惠保1號”，自本月1日正式上線以來，12天時間全省已有超過80萬人投保。一起來看記者的調查。

最新統計資料顯示，目前江蘇職工醫保和居民醫保政策範圍內，住院醫療費用報銷比例分別達85%和70%左右，醫療保障水平正穩步提高。不過，根據國家和地區的經濟發展水平，我國基本醫保的定位重點還是“保基本”，參保人員一旦發生大額醫療費用時個人的負擔可能仍然較重。

南京市民陳女士說：“我現在自己才出院，我身上有六種大病，一到醫院就是5萬，我感覺真的吃不消。”

在這一背景下，這兩年，全國各地紛紛探索建立完善多層次的醫療保障體系，在江蘇南京、蘇州、南通等設區市，都已經推出了相應的“城惠保”，在各地實踐的基礎上，此次江蘇推出的“醫惠保1號”更是首次覆蓋了全省，面向所有參保人員，包括職工醫保、城鄉居民醫保和新農合參保人。

江蘇省醫保局一級巡視員相伯偉說：“對基本醫療保障範圍內個人自付部分超過1萬元，0到10萬元報銷65%，10萬元以上再保障77%，這是第一部分保障；第二部分保障，就是對基本醫療保障範圍外的自費部分、藥品目錄、診療服務和服務設施再繼續保障，免賠額2萬元，0到10萬元理賠55%，10萬元以上再賠付保障67%；第三對重特大疾病的再保障，整個自費和自付費用超過5萬元，可以再賠付45%。”

一般商業健康保險投保時，一旦體檢結果或醫療記錄有相關疾病，就認定為既往病史，不予投保或責任除外。而“江蘇醫惠保1號”由政府引導，不僅打破年齡限制，還可以帶病投保，有既往病史人員投保僅僅是在賠付時下降10個百分點，從而更好彌補了年齡大、有病史人群的保障缺失。

揚州市民說：“因為這個保險不管什麼疾病都可以保，立馬先給家裡老年人保上了。”

除了低保費、低門檻、高保額、廣覆蓋，以“江蘇醫惠保1號”為代表的普惠補充醫療保險還帶有明顯的網際網路特徵，網上投保、移動支付、線上客服、電子保單、平臺理賠，線下視窗提供的服務，線上都可實現。同時，政府部門也表示，將會加強監管，簡化理賠手續，最佳化理賠流程，解決患者“理賠難”的後顧之憂。

相伯偉說：“要高效服務，而且要理賠及時，我們也要積極推動今後‘江蘇醫惠保1號’住院的理賠與基本醫療保障的理賠實行‘一站式’結算，這樣可以減少老百姓墊資跑腿的負擔。”

普惠補充醫保的低保費、低門檻對群眾而言是惠民，然而對保險企業來說也意味著一定風險。如何確保這一惠民舉措行穩致遠，業內人士認為，“江蘇醫惠保1號”由11家保險企業成立共保體，並透過政府支援提高參保率，這都是降低風險的有效手段。在今後的運作中，政府部門要建立完善相關商業保險機構的績效評價機制，加強市場行為監管，同時更大力度支援商業保險機構設計產品、宣傳推廣，進一步提升參保率，降低成本與風險。

南京大學衛生政策與管理研究中心主任顧海說：“政府要加強對惠民保整個執行過程中全流程的監管，保險公司自己也要在實踐中去總結經驗，在將來隨著人群的擴大以後，可以進一步比如說降低費率、降低繳費標準，擴大報銷範圍、提高報銷水平，參保人、政府以及商保公司共同來參與，進行有效監管，這個才能夠健康可持續發展下去。”

（江蘇廣電總檯·融媒體新聞中心記者浦沫瀚、顧嘯雲、劉堃、尹浼又 揚州臺、宿遷臺、淮安臺報道）