歷經兩年多時間，全國統一的醫保資訊平臺終於建成。一直以來，商業保險公司與公共醫療保險業務補充銜接，提供各類醫療費用保險服務。醫保跨區域、跨層級跨系統的資訊共享，為商業保險公司提供了哪些便利，帶來了哪些利好？
5月18日，北京商報記者就相關問題採訪了多家保險機構。業內一致認為，全國統一醫保資訊平臺的建成，將有利於保險公司提升核保、理賠效率、防範道德風險，提升服務質量。
核保、理賠提速，提升保險公司服務效率
不同於醫保支援全民參保，商業保險公司在承保前需要對投保人進行核保，評估投保人的健康狀況，從而控制賠付率。防範逆風險選擇、防範帶病投保等道德問題一直是保險公司重點關注的問題。
全國統一的醫保資訊平臺建成，為保險公司的核保工作提供了哪些便利？北京人壽副總經理李國良告訴北京商報記者，一方面，聯通全國的醫療資訊平臺，打破了既往各地區醫療資料的資訊孤島局面，讓保險公司可以藉助更全面、完整和準確的醫療資訊進行逆選擇風險的篩查。另一方面，由於完整、準確的醫療大資料的應用，結合人工智慧、機器學習等資料技術的加持，保險公司的風控效率將大幅提高。
崑崙健康保險相關負責人進一步分析表示，此前醫療保障資訊平臺未搭建完成，全國的醫療資料存在資料分散、資料標準不統一等問題，導致保險公司在進行大資料風控時面臨著風險篩查不全面的問題，為了風控更全面，保險公司不得不對接更多資料平臺，由此又導致風控成本較高，管理起來也費時費力。全國統一的醫保資訊平臺全面建成後，保險公司無需再對接多家資料平臺，即可實現較為全面的風控。
保險公司除了在承保時進行風險評估，在理賠過程中必然也會調取就醫記錄，根據就醫用藥情況進行理賠。全國統一的醫保資訊平臺建立，也能在一度程度上幫助保險公司提升理賠效率。
平安健康險理賠負責人蔡黎明表示，在傳統方式下，因為資訊未打通，在理賠調查醫保資訊過程中，需要調查人員到客戶社保所在地進行調取，而且僅能調取當地就醫的資訊，耗時耗力，資訊相對有限。全國統一的醫保資訊平臺建成後，只需要聯網就能夠一鍵查詢資訊，並且會涵蓋藥店購藥等更多的資訊，讓醫保資訊更加透明，查詢更加方便。
李國良也認為，商保公司透過平臺，可快速獲取保險消費者的醫療資料資訊，直接利用醫療資料進行理賠，既可以提升理賠效率，縮減獲取理賠保險金的時效，也可以減少消費者所需提供的理賠申請資料，從而減少理賠糾紛。
防範道德風險，維護保險人利益
不論是保險公司還是醫保，均面臨著被不法分子騙保的問題。近些年，關於不法分子騙保、利用報銷理賠非法獲利的事件屢見報端。僅在2021年，國家醫保局、公安部、國家衛生健康委就查處定點醫藥機構41.1萬家，追回醫保資金234億元。
而保險公司更是要防範惡意帶病投保等情況，近日一保險業務員隱瞞病情在15家保險公司投保重疾險被起訴的事件，一度引發業內熱議。不過，隨著全國統一的醫保資訊平臺的建立，這些行業痼疾有望得到一定的遏制。
李國良表示，相比既往全國醫療資料分散狀態，資料平臺化可以解決保險公司理賠調查不全面、成本高等問題，保險公司可以全面、高效獲取騙保線索及證據，對打擊、防範騙保行為有著強有力的支撐。
對於此前部分地區醫保濫用、不合理醫療等情況，蔡黎明指出，過去各地的醫保管控力度參差不齊，部分地區醫保濫用現象相當普遍，對於保險公司而言，也無形中增加了賠付成本。全國統一的醫保資訊平臺建成後，必然會推動醫療資訊的進一步標準化，醫保的控費能力也將極大的提升。
崑崙健康保險相關負責人進一步分析稱，對於理賠環節，透過平臺記錄獲取詳實的診療記錄，對個體人員病患情況進行科學、準確的分析，剔除過度醫療的“水分”，也可以大大降低“代診”“代治”的風險。
細分產品擴充可保群體，滿足多樣化投保需求
醫療險、健康險產品的開發、定價，依據的是行業醫療資料，醫保跨區域、跨層級、跨系統的資訊共享，無疑為保險產品的開發、定價提供了更為準確的參考依據。
在產品定價方面，崑崙健康保險相關負責人分析稱，保險產品定價的原則之一是大資料法則，保費和客戶的風險水平應相匹配。如果承保前未能對高風險客戶進行有效識別，使得不同風險等級的客戶購買保險產品的價格相同，對於低風險客戶來說並不公平。而全國醫保資訊平臺的建立，將為保險公司甄別高風險客戶提供資料支撐，有助於保險公司對不同風險等級客戶差異化定價，維護保險費率的公平性。
李國良也表示，全國統一的醫療資料不僅會提高保險公司的風控效率，使理賠更加迅速，由於醫療資料的打通，對具體省、市地區人口的健康水平、衛生條件和醫療費用支出情況更加透明，將有助於保險公司開發符合地區人口特徵的定製化保險產品，定價更為合理，讓保險惠民的政策精神更好的落到實處。
談及未來的產品開發，崑崙健康相關負責人分析稱，基於資訊保安的前提下，如果未來醫保大資料能夠實現對商業保險公司開放共享，保險公司可以對每一種疾病都進行精準資料分析，從而可以更精準的定價，更大膽的進行健康保險產品創新，讓帶病人群、老年人、小孩、孕產婦等特殊人群都可以購買到適合自己的健康險產品，這對於豐富健康保險產品供給、滿足消費者多樣化健康保障需求具有非常好的促進作用。
北京商報記者 陳婷婷 李秀梅