培養名醫怎麼培養，除了理論功底以外，更重要的就是學習臨床知識。前面主要講了《內經》的理論體系，今天直接進入臨床。
講什麼呢？講病案。熟悉我的人都知道，我是一個搞臨床的人，臨床搞到什麼程度呢？每個月看1000人。
儘管現在退休了，一個星期只上三次門診，但是還要看1000人。所以我一年看的病要上萬。年年如此，沒有間斷過。
過去在農村一天看一百號，天天如此。我選了一些病案，這些病案有一個共同的特點，都是疑難病。為什麼我一定要講疑難病呢？因為講一般的病，意義不是很大。只有對這些特殊的疑難的病人，透過經典學說來加以分析，才能夠對我們有促進提高，至少可以開發我們的臨證思路。
那麼我們作為一箇中醫，怎樣才能達到治療疑難病這個水平呢。首先一點你要會治常見病，你如果連常見病都不會治，你怎麼能治疑難病呢？
治療疑難病，必須要有紮實的理論功底，否則這個疑難病擺在你面前你就無從辨證，無從分析，無從診斷，無從用方。因為你不具備這樣的理論功底，你就不可能分析到位。
同時要有豐富的臨證經驗，不然疑難病擺在面前往往就是一團亂絲啊。嶽美中講得好啊，“辨證如理亂絲，用藥如解死結”，要有這樣的功夫的啊，否則你治療不了疑難病
。當然也不可能所有的疑難病都能治，《內經》講上工也就是十全九，何況我們還達不到這個水平，不可能達到十全九。我經常講我自己達不到十全九，我能夠爭取達到百分之八十就非常了不起的，這是我個人對自己的要求。有百分之八十是見效的，這就已經很不錯了。
我這裡舉的病案都是治好了的。這些病案如何治好的？都是運用經典理論去指導，這是一個原則啊，而且經典裡面是以《內經》理論來指導，因為我講的是《內經》啊。目的只有一個，就是啟發大家去學習《內經》運用於臨床，指導臨床。
一、處事疑慮不決案
王某，女，42歲，幹部。1990年夏就診。其夫代訴：患者近一年來，做事總是反覆考慮、遲疑不安，事後口中念念不忘，如洗臉後毛巾反覆掛2～3次，出門常往返3～5次，或疑門窗未關好，或疑爐火未熄等。乃送精神病院診治，病人怒罵呵責。此後病情逐日漸增。經醫院多項檢查，未查出任何病症。
診見：舌淡紅、苔薄白、脈細，口中痰多。詢其還有何不適，答曰：略感膽小驚懼。詢其是否口中有苦味，答無。
這個病人是長沙的一個機關工會幹部。一年以來做事反覆考慮，遲疑不安，一天到晚口中唸唸有詞，就像道士唸咒語一樣的。什麼事她都不放心，比如洗臉以後掛毛巾，那毛巾掛了以後，走了，她回頭轉身，轉身幹嘛，去掛毛巾，她說那毛巾沒掛好，要掛整齊。掛一次又掛第二次。再一轉身她又回來，又說這毛巾沒掛好，她又要掛一次。
出門也要搞個三五次，或者問拿沒拿雨傘，或者問水龍頭有沒有關好，或者說門窗有沒有關好，她總要開門回頭三五次，天天如此。所以她老公說她得了神經兮兮的神經病，把她帶到精神病院去看門診，結果捱了一頓臭罵。她罵她老公“你的精神有毛病，你把我搞到精神病院來了”。開始人家不知道，只他自己家裡人知道。
三八婦女節來了她那單位一個人，大概是工會主席，說明天去給職工買點東西。約好了去買東西哎，要下午買東西。下午兩點半，那個女的在樓下喊，她住三樓，走啊，她說好我來了，然後過了三分鐘沒有來，那個女的還在下面等，又過了幾分鐘沒來，說：“你下來啦，我來了”，又過了五分鐘，還是沒來，她說：“你下不下來啊”，她說：“我就來了”。她還是沒來，下面那個人就不耐煩了，說：“你到底走不走”，“肯定走哇”，“那你怎麼還不來呢”。
她在家裡幹嘛，在家裡看看這邊，天上有云，拿上傘。拿上傘又到門口開窗戶一看大太陽，又不要拿傘，傘放下了，一會兒放傘去那邊，還是有云，她又把傘又拿過來，拿了它還出太陽啊，她又放下，就在家裡這麼折騰來折騰去,折騰來折騰去。
那個人就在下面等了一刻鐘，就為這個事兒最後發火了說：“你到底走不走”，這樣她才問她：“你說要不要拿傘”，下面的人說：“這麼大太陽你還要帶傘，你神經啊”，“哎，那突然下起雨了怎麼辦呢”，“下雨不要緊，沒的雨下”，“那假如下雨呢”，“假如下雨買一把傘”，“買一把傘沒錢啊”，“我幫你出錢好不好”，下來了。
下來就把這個話告訴那個人，那個人說“你有毛病”，就說她有毛病。這個話就她老公在門診上說給我聽的。在座的沒有一個不好笑。她就沒什麼病，就是有點神經兮兮。
我說：“你還有別的症狀沒有啊？”“有一點害怕，家裡的電話鈴一響，關門的聲音大一點，馬上就驚慌失措，有點恐懼。” “你口裡苦不苦啊？”“不苦”，就這麼一個病。其他沒什麼毛病，吃飯正常，大便、小便正常，睡覺正常，一切都正常，就是一天神經兮兮。
這是什麼病呢？這是多慮而不決，我們稱之為疑慮不決。那作為中醫，怎麼樣來考慮她這個病？一下子就要想到我們《素問·靈蘭秘典論》裡面有條理論：“膽者，中正之官，決斷出焉。”我們講這段原文的時候它是從生理的角度講的。
你怎麼理解膽主決斷呢？我今天晚上出不出去看電影呢，讓你的膽決定一下。是不是這樣呢？不是這樣啊！所以很難理解這個膽主決斷。但是，這個病確實是不能決斷的病，就是一天疑慮不決。
那我們首先想到是誰的病呢，想到的就是膽的病。這就是膽氣不利了。膽氣不利有虛證有實證，如果是膽火太盛，它也可以膽氣不利吶。所以我問她，我說你口裡苦不苦。不苦，舌苔一看，不黃。脈，也不數。那就不是膽熱對不對。不是膽熱那是什麼呢？不是膽熱就必然是膽虛。因此，這是一個膽虛證。
《素問·奇病論》講：“數謀慮不決，故膽虛。”這就是一個膽虛證，那就印證了我們中醫《內經》裡面的一條理論，就是“膽主決斷”。臨床上沒有看到這個病的時候，你能想到古人講“膽主決斷”的意義何在啊？至少理解不那麼深刻。當時就講了要治膽，而且不是膽火是膽虛，那膽虛用什麼方子呢？
用了一個棗仁溫膽湯，就是溫膽湯加棗仁。還有一個症狀我漏了，就是她口中多痰。這個溫膽湯不就是治膽的嘛，有人說溫膽涼膽，你不管它，反正是治膽的。為什麼加棗仁呢，安神吶，安魂魄啊。
棗仁溫膽湯吃了一個月以後，這個症狀大大緩解。但是她還有一點恐懼感，後面調了方，其實起主要作用的是棗仁溫膽湯。後面調了方是安神定志丸。前面用棗仁溫膽湯，把這個症狀基本控制了，後面用安神定志丸把這個病穩定了。大概也就是不到兩個月吧，一個多月這個病就好了。
這個病例呢，就驗證了《內經》這條理論的可靠性。所以我們學習《內經》的理論，不要以為《內經》的理論是抽象的，不要以為它說的不著數。
我們讀《內經》的書有些東西好像一口就帶過來了，哎呀，這個好簡單。往往上臨床的時候把它忘了，所以這個讀書要記，特別是用的時候要記得起來。你用的時候你把它丟到一邊，那你是讀的是讀的一頭，乾的是乾的一頭，這不行的。理論跟實踐絕對不能脫節。
“善言天者，必有驗於人；善言古者，必有合於今；善言人者，必有厭於己。”這是《內經》一貫的思想。一再告訴我們，理論跟實踐要聯絡，不要脫節。
而我們恰恰往往最容易犯的這麼一個錯誤就是臨床跟實踐脫節。讀書的時候是書上的一套，看病的時候是看病的一套，把讀書的全忘了，這是不行的，讀的書一定要用於臨床。
像這條理論是最容易忽視的，因為我們讀這個理論的時候往往對它產生懷疑，不好理解啊，什麼“膽，中正之官，決斷出焉”啊，未必還要讓膽來拍板了以後這個事兒才能決定吶？總是不好理解啊。哎，這個病理上你就可以反證這個理論。我在這給大家做了一個證實。這是第一個病例。
二、產後暴喘案
邱某，女，28歲，農民。患哮喘已十餘年，每感寒即發。自述因產後不慎感寒，引發喘疾。病經十餘日，喘促益甚。就診時，見病人喘勢急迫，張口抬肩，但坐不得臥，咳而嘔逆，咳吐稀白痰涎甚多。面白唇灰，形衰體羸，舌淡白而滑潤。詢其症狀，謂自汗出，微熱而惡寒，口渴喜熱飲，胸悶，納差。脈寸關脈弦、尺脈促細無力。
這個病人有十多年的哮喘病史。懷孕的時候就已經患喘，生小孩以後就猛喘。喘到什麼什麼程度呢，不能平臥，而且咳嗽不斷。喘促非常嚴重，張口抬肩。咳而嘔逆。門口一個臉盆，全是白泡稀水，白色的痰涎
。可是有另外一個問題，這是個農民，注意啊，而且年代很早。20世紀60年代，農民的生活特別苦，那個病人吶，非常的瘦弱，非常的虛衰，面白唇灰，形衰體羸，舌苔淡白而潤滑，全是虛象吶！特別虛弱，而且自汗不止，惡寒。還有寸關脈弦、尺脈促細無力。
產後促脈是很危險的。這不是熱證，這是元氣將脫的證候。而寸關脈又是一個弦脈，弦者飲也。病人又還惡寒，吐的是稀白痰涎。那這個病人就有一個矛盾，什麼矛盾呢？從他氣喘、咳嗽、吐痰、嘔逆、舌苔潤滑、兩寸脈弦，這些證候怎麼判斷呢？這是寒飲，是非常明顯的寒飲。是因為受了寒，內有飲邪，外寒內飲。
這就是《靈樞·邪氣藏府病形》講的“形寒寒飲則傷肺”。《難經》改了一個字就更加明確了：“形寒飲冷則傷肺。”這個病人的主要問題是寒飲傷肺，這是主要矛盾。
但是這個病人第一是產後，農村那個時候的產後出血過多啊！第二虛證非常明顯，面色也好，嘴唇色澤也好，症狀表現也好，脈象也好，都有明顯虛衰的徵象。
這不是一個矛盾嗎？外寒內飲肯定用小青龍，但這是一個產婦大虛，你怎麼能用小青龍？我當時就是這樣考慮的，明明要用小青龍，但你敢用小青龍嗎？一個小青龍一用，一個虛脫怎麼辦？那如果不用，先給你補一下，那飲邪不越發氾濫啊？所以當時的考慮就在這個虛實之間。我怎麼辦？用現在的話講，就是怎麼擺平這個虛實。
我講啊，經典著作讀得熟，臨床思維就清晰得多。要不然你就想不到寒飲用小青龍。你如果經典不是很熟的話，你想不到怎麼入圍，就想著小青龍肯定要用，但是虛怎麼解決？
想來想去啊，加一味人參。表面上看用人參好像不合適，因為人參是益氣生津的。這個小青龍湯加人參合不合適呢？我當時還打問號，但是一看到氣短、自汗、乏力、脈細而促、面色灰白，不用不行啊！我想了想加人參再說，就加紅參三錢。那個時候三錢，現在就是10克吧！試試看，先吃了再說。就是小青龍的原方加一味人參開兩付。
過去開藥方不像現在開這麼多。第一在農村不比在城市，農民看病那要立竿見影，一兩付就要見效。不見效他就不看了，他們沒多少錢，這是第一。
第二農村看病急症多，城市看病慢病多，急症肯定要急藥，慢病肯定要慢慢來，所以城市開藥開得多。
第三，20世紀60～70年代的藥鋪，如果開了一家藥鋪從東塘到砂子塘乃至於到雨花亭都知道這裡開了一家藥鋪。那香氣啊，可以在方圓一華里之內，甚至於兩華里之內。
現在的藥鋪有沒有香味？你天天坐在藥鋪裡都沒有，這說明什麼？這說明我們現在的藥啊，是說不清。
所以過去一付藥現在要五付藥，過去兩服藥現在要十付藥，就是這個道理。
我是親口嚐了很多藥了的。很多藥的味道我都知道，那個時候的藥味和現在的藥味差別很大，這說明什麼問題啊？說明這個藥物在環節問題上出了大的問題。
所以現在用藥和過去用藥完全不一樣。比如說過去的白細辛，叫四兩麻，你拿兩根放嘴裡一嚼，就像現在打麻藥一樣的，嘴唇就麻了。現在你拿一把放在嘴裡面嚼都不麻啊。
當然我不是說要我們用大劑量。我順便閒談，這是一個知識，換句話講我們學醫的人一定要懂藥，不懂藥你會上當的。
雖然現在管理加強了，但是這個藥房裡還是魚龍混雜，尤其是忙時就容易出差錯。我在門診部看病很忙，病人太多。有時候藥房裡可能就把藥發錯了，把一個小孩的藥發給了一個老太太，老太太的藥發給了一個小孩。就怕出這種差錯。所以當醫生就一定要慎重，怕出這麼些不應該有的差錯。
這個病人就是小青龍湯加人參，兩付之後症狀大減。從這裡我悟到原來小青龍還可以加參那，《內經》沒這麼講啊！
我在臨床中就摸索出這個方子。因此這個方我經常用。我自己就有個咳嗽的毛病，一受寒就咳，不受寒我不咳，我上次到株洲一下子就感冒了，當天就咳嗽。第二天，要去上課，我想這就糟了。
因為我是個大寒體，又是個虛證感冒，我就小青龍加人參，當然自己開藥開得猛些，比別人要開得猛些。別人一看，哎喲，開這麼猛。我說：不用猛藥，它就起不了作用啊。服了一付藥，第二天照常去上課。就是小青龍加人參，這個方我經常用。這就是從這個病人開始，我就有一個新的認識。
所以，我們講什麼叫經驗啊？就是你把古人的東西用在實踐中，你又有所變化，我們不能講有所發明啊，你有所變化，摸索出一個新的東西。你屢次使用，確實有效，這就是經驗。講漂亮點，就是對古人的東西有所發揮，有所研究，有所體會，有那麼一點點新的認識。熊老師沒有什麼新方，從來都是用古人的，即使我創立了一個什麼新方，都是從古人的思維上變化來的。
本文選自：熊繼柏《從經典到臨床——熊繼柏《內經》與臨證治驗十三講》
來源：中醫五運六氣
敬請點選右下角
“在看”
或分享朋友圈讓更多人閱讀文章