當手術遇上高血糖

血糖控制目標的差異

1、手術術式的影響

大多數醫生的經驗是非精細手術的圍術期血糖控制目標為空腹血糖＜8mmol/L隨機血糖＜12mmol/L。

精細手術則要求空腹血糖＜7mmol/L隨機血糖、餐後2小時血糖＜10mmo/L。糖尿病患者擬行眼科手術時血糖應控制得更接近於正常水平。

2、手術時機的影響

對於擇期手術患者術前應全面評估心血管疾病、自主神經病變及腎病等併發症情況。術前空腹血糖應控制在7.8mmol/L以下餐後血糖為10.0mmol/L以下。

對於血糖未得到控制但擬行急診手術者術前應監測血糖、電解質、血氣分析和尿酮體等指標在糾正酮症酸中毒及電解質紊亂後才施行手術。嚴重酮症酸中毒或高滲昏迷為手術禁忌證待血糖降13.9mmol/L、生命體徵穩定後再行手術。無糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者擬行急診手術時宜將血糖控制在13.9mmol/L以下。

3、圍術期血糖監測

（1）術前。為使患者安全度過手術期必須做好充分的術前準備。首先要掌握患者病情嚴重程度詳細瞭解各重要臟器功能評估代謝紊亂、電解質及酸鹼平衡情況。對於擬行擇期手術的糖尿病患者應在術前5~7天入院進行相關術前準備。擬行大型手術（如食管、胃或胰腺手術等）需全身麻醉者更應謹慎處理。部分糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表現應仔細鑑別以免誤診。術前每日監測7次血糖即三餐前、三餐後2小時和睡前。

（2）手術日晨。保持患者情緒穩定監測空腹血糖、電解質及尿酮體。大、中型手術者需留置導尿管術中觀察尿量或尿酮體以便進行相應處理。

（3）手術期間。儘量縮短手術時間、減少切口長度、避免皮下游離過寬減輕對患者的刺激。麻醉期間避免應用興奮交感神經和促進糖原分解的藥物如腎上腺素、阿托品、乙醚、嗎啡、間羥胺及糖皮質激素等。忌麻醉過淺、神經阻滯不佳和缺氧等不良因素。術中一般每小時測定手指血糖1次對於發生低血糖的患者應在30分鐘後複查血糖濃度。若為非重大手術且患者血糖水平一直較平穩可每2~4小時測定血糖1次大型手術插導尿管者應每2小時監測尿酮體。

（4）術後。患者術後繼續接受血糖監測一般每2~4小時測定1次尤其應注意術後禁食的患者是否發生低血糖。

4、圍術期巧用胰島素控制血糖

對於擬行較大型手術且術前血糖控制未達標的糖尿病患者應透過多次（3次或4次）胰島素皮下注射來有效控制血糖。

對於需要術前禁食且預計手術耗時較長的糖尿病患者可給予基礎胰島素[如中效或長效胰島素（0.1~0.2U/kg體重）]也可靜滴5％~10％葡萄糖溶液和胰島素（每克葡萄糖加入0.2~0.4U胰島素）直至手術結束。在不同情況下胰島素與葡萄糖的配比有所差異詳見表。

術中密切監測血糖變化當血糖≥13.9mmol/L時則停止靜滴葡萄糖和胰島素改用無葡萄糖的氯化鈉胰島素溶液；若血糖處於10.0~13.9mmol/L時則需適當增加胰島素劑量可選擇皮下注射短效或速效胰島素。但在手術過程中應考慮到皮下注射胰島素後可能吸收不穩定故術前血糖不穩定者也可接受胰島素泵治療從而減少術中血糖波動並密切監測血糖水平及時調節胰島素劑量。

對於術後需繼續禁食的糖尿病患者應持續予以基礎胰島素治療可選擇中效、長效胰島素或胰島素泵治療。若選擇中效或長效胰島素則分別每12小時或24小時皮下注射1次。

對於恢復進食的糖尿病患者可於餐前皮下注射短效或速效胰島素根據餐後血糖水平調節餐前胰島素劑量；對於早餐空腹血糖≥7.0mmol/L的患者可在睡前（21:30~22:00）給予中效或長效胰島素並根據空腹血糖水平調節睡前胰島素劑量也可選擇胰島素泵並根據餐後血糖水平調節餐前胰島素劑量。