分化型甲狀腺癌的日本治療策略(一)

摘要背景分化型甲狀腺癌的治療策略在日本不同於西方國家。在西方國家甲狀腺全切術後放射性碘治療是標準療法而在日本有限的甲狀腺切除術已被廣泛接受。我們的新臨床實踐指南建立在以往的出版物以及日本臨床治療甲狀腺腫瘤積累的資料基礎上。我們向甲狀腺癌患者推介基於這些指南的治療建議。

方法我們選取了55個針對分化型甲狀腺癌治療的臨床問題與相應的西方指南進行比較。結果對於腫瘤大於4cm臨床考慮淋巴結轉移遠處轉移或明顯侵犯甲狀腺外組織的甲狀腺乳頭狀癌患者我們強烈或中度推薦全甲狀腺切除;而對於T1N0M0患者一側甲狀腺葉切除術是可以接受的。與西方的指南相對照我們的指南對於乳頭狀癌常規行中央組淋巴結清掃。對於術前診斷濾泡性新生物擬行一側腺葉切除的患者術中病理證實為濾泡狀癌並且廣泛浸潤或分化不良時我們建議全甲狀腺切除。對於臨床病理特徵上具有侵襲性的分化型甲狀腺癌患者我們也推薦放射性碘治療但是指徵掌握比西方指南嚴格;這不僅是受放射性碘治療要求的限制也是基於我們對非高危患者不需進行放射治療的策略。結論針對DTC患者的個體化而不是千篇一律的治療是重要的我們希望將來在日本策略和西方指南之間找到最佳的折中方案為全球的甲狀腺癌患者造福。

背景甲狀腺癌在日本屬於常見疾病。2003年發病率男性為10萬分之3.25女性為10萬分之9.26年齡校正發病率男性為10萬分之2.56女性為10萬分之7.17。根據日本甲狀腺外科學會2004年的調查其中乳頭狀癌92.5％濾泡狀癌4.8％髓樣癌1.3％未分化癌1.4％。乳頭狀癌發病率高於西方的原因可能是日本飲食中的碘攝入量充足。乳頭狀癌與濾泡狀癌常被歸為分化型甲狀腺癌。日本對於分化型甲狀腺癌的治療策略與西方不同。西方國家將全甲狀腺切除術後碘131治療及TSH抑制治療作為標準治療手段。相反在日本出於各種原因受限制的甲狀腺手術比如一側甲狀腺葉加峽部切除次全切除的應用更為廣泛。首先受限制的甲狀腺手術能減少嚴重併發症的發生比如雙側喉返神經麻痺、永久性低鈣血癥可能避免了左旋甲狀腺素片的替代治療。其次由於受到法律對放射碘治療的限制只有部分患者能接受放射碘治療。第三日本的內分泌外科醫師經驗性地認為分化型甲狀腺癌惡性程度不高即使不作全甲狀腺切除以及放射性碘治療或TSH抑制治療也預後良好。由於復發的常見部位在淋巴結預防性的淋巴清掃在日本反而很積極不光是中央區也包括頸側區甚至是在術前影像學評估沒有明顯淋巴結轉移的患者。

根據英國甲狀腺協會最新的指南對於低風險患者術後放射性碘清甲治療的指徵目前還有疑問。在日本全甲狀腺切除通常針對高風險的患者擴大的預防性淋巴結清掃對於低風險患者也被認為是不必要的。這樣看來西方和日本的治療策略似乎在相互靠攏。

在西方各種權威的指南已經建立比如美國甲狀腺協會(ATA)、國際癌症聯合會(NCCN)、BTA、美國臨床內分泌內科/外科協會(AACE/AAES)。最近JSTS和JSES也更新了甲狀腺腫瘤治療指南。